Lekarz i pacjent rozmawiają na temat doboru efektywnej i dogodnej formy leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG).

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) należy do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit (NChZJ), do których zalicza się również chorobę Leśniowskiego–Crohna (ChLC). „Nieswoiste” to słowo klucz, oznacza bowiem coś niecharakterystycznego, a takie właśnie są NChZJ, których objawy czasem łatwo pomylić z zupełnie innymi schorzeniami.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest nieswoistą chorobą zapalną jelit, która może dotyczyć błony śluzowej odbytnicy bądź odbytnicy i okrężnicy. Zmiany chorobowe jednak zawsze rozpoczynają się od odbytnicy. Objawy WZJG mogą mieć charakter łagodny, umiarkowany lub ciężki. Dokładne przyczyny choroby cały czas nie są poznane. Charakterystycznym objawem jest obecność krwi w stolcu. Dlatego nigdy nie powinno się tego bagatelizować. Rozpoznanie jest stawiane na podstawie objawów oraz wyników badań: laboratoryjnych, endoskopowych i histopatologicznych. W przebiegu choroby występują nawracające epizody zaostrzeń i remisji. Istnieją jednak metody terapii pozwalające na długo utrzymać stan remisji (okresu, w którym objawy choroby nie występują) i łagodzić przebieg zaostrzeń1.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – leczenie

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (nazywane potocznie przez pacjentów jako zapalenie jelita grubego lub zapalenie okrężnicy) to choroba przewlekła. Oznacza to, że pacjenci z WZJG chorują cały czas, nawet wtedy, kiedy nie odczuwają żadnych objawów. Leczenie farmakologiczne w okresie remisji będzie więc różniło się od terapii prowadzonej podczas zaostrzenia. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie wytycznych gastroenterologa. Jeśli zaleci on stosowanie danego leku w konkretnym przedziale czasowym, nie należy przedłużać terapii na własną rękę. I odwrotnie – jeżeli przepisany lek powinno się przyjmować cały czas, nie wolno odstawiać go samodzielnie, nawet gdy pacjent uzna, że czuje się dobrze1.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, znacznie pogarsza jakość życia i może skutkować częstymi hospitalizacjami. Leczenie polega na łagodzeniu objawów, indukowaniu i podtrzymywaniu remisji oraz zapobieganiu nawrotom i powikłaniom. Niestety, ze względu na wciąż niewyjaśnione podłoże choroby, leczenie przyczynowe jest niemożliwe1.

Trzeba też pamiętać, że długo trwające remisje w przypadku nieswoistych chorób zapalnych jelit (potocznie nazywanych również nieswoistymi zapaleniami jelit) to z jednej strony komfort, a z drugiej – duże zagrożenie. Nietrudno bowiem stracić czujność i zapomnieć, że objawy mogą w każdej chwili powrócić. Tylko lekarz może zdecydować o odstawieniu leków i jeśli podejmie taką decyzję, to najczęściej dzieje się to po wielu latach prawidłowej kontroli nad chorobą.

Leki na wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Jak już wspomniano, wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest chorobą nieswoistą i czasami trudno jest ją szybko zdiagnozować. Badania wskazują, że na rozwój WZJG mają wpływ czynniki genetyczne, immunologiczne a także środowiskowe1 (wśród tych ostatnich wymienia się np. tryb życia i warunki otoczenia, w którym się mieszka). Odnotowuje się coraz więcej przypadków WZJG, szczególnie w krajach rozwiniętych. Objawy mogą pojawić się w każdym wieku, ale szczyt zachorowań występuje między 15. a 30. rokiem życia oraz między 55. a 60. rokiem życia2-5. Wciąż trwają badania, których celem jest opracowanie maksymalnie skutecznej terapii przy minimalnych działaniach niepożądanych.

Aminosalicylany a wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Aby wybrać optymalny dla chorego rodzaj terapii, należy uwzględnić zasięg choroby, jej nasilenie, dotychczasowy przebieg i leczenie, objawy oraz choroby współistniejące; trzeba też pamiętać, że WZJG może zmieniać swój zasięg na przestrzeni czasu6. Podstawą terapii są leki najdłużej stosowane w historii leczenia nieswoistych zapaleń jelit – tzw. aminosalicylany (w tym mesalazyna i sulfasalazyna), których działanie polega na hamowaniu czynników prozapalnych.

W przypadku pacjentów z WZJG najlepszą tolerancję spośród aminosalicylanów wykazuje mesalazyna i właśnie ona z tej grupy leków jest najczęściej wykorzystywana w terapii. Stosuje się ją u osób z łagodną do umiarkowanej postacią choroby. Lek może być podawany doustnie lub w formie wlewów czy czopków. Trzeba zaznaczyć, że postać doodbytnicza leku pomaga zwalczać zapalenie w odbytnicy i łagodzić objawy, takie jak nietrzymanie stolca czy parcia naglące6.

Mesalazyna i inne aminosalicylany to istotna z klinicznego punktu widzenia grupa leków – jest stosowana profilaktycznie w celu zapobiegania rakowi jelita grubego,
który często dotyka właśnie pacjentów z WZJG. Dlatego u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego rekomendowane jest przewlekłe stosowanie tych leków10.

Osoby przyjmujące aminosalicylany powinny okresowo wykonywać badanie stężenia kreatyniny we krwi i badanie ogólne moczu (choć regularna kontrola wskazanych parametrów dotyczy również pacjentów niestosujących tych leków)10.

Glikokortykosteroidy a wrzodziejące zapalenie jelita grubego

W przypadku, gdy aminosalicylany nie pozwalają uzyskać remisji, zalecane jest włączenie steroidoterapii6,7, chociaż o tej formie leczenia pacjent prawdopodobnie dowie się już w momencie diagnozy i pojawienia się pierwszego ostrego rzutu choroby. Należy podkreślić, że taki dynamiczny początek WZJG jest związany z nieprawidłowościami w wynikach badań laboratoryjnych oraz ze zmienionym obrazem endoskopowym jelita grubego. A to wymaga najczęściej intensywnego leczenia przeciwzapalnego.

To właśnie dlatego na tym etapie choroby do terapii włącza się glikokortykosteroidy, wykazujące silniejsze niż aminosalicylany działanie przeciwzapalne. Glikokortykosteroidy mają też właściwości immunosupresyjne polegające na hamowaniu niewłaściwego działania układu odpornościowego, który próbuje zwalczać własne tkanki, traktując je jako ciało obce.

Glikortykosteroidy mogą być podawane doustnie lub jako wlewy dożylne. Lekami z tej grupy, najpowszechniej stosowanymi w trakcie pierwszych rzutów oraz kolejnych ciężkich zaostrzeń WZJG są hydrokortyzon i metyloprednizolon podawane dożylnie. Przyjmowanie ich zgodnie z zaleceniami, przez indywidualnie określony czas, przynosi niewątpliwie korzystne rezultaty.

Warto wspomnieć też o budezonidzie, czyli o sterydzie, który ma działanie miejscowe. Substancja czynna uwalnia jest w obrębie jelita grubego, jest to więc lek polecany pacjentom z WZJG. Zastosowanie budezonidu jest wskazane w przypadku łagodnych zaostrzeń choroby.

Należy pamiętać, że glikokortykosteroidy przyjmuje się ściśle według zaleceń lekarza. Podczas leczenia mogą pojawić się działania niepożądane jak choćby gromadzenie się wody w organizmie, przyrost masy ciała czy utrata wapnia z kości. Przykładowo, podczas stosowania hydrokortyzonu lub metyloprednizolonu może wystąpić wrażenie obrzęku, przede wszystkim w obrębie drobnych stawów (rąk i stóp), a także tkanek miękkich. Na szczęście zwykle nie są to dolegliwości nasilone. Niezależnie od ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, żaden steroid nie powinien być przyjmowany zbyt długo. Mniej działań niepożądanych wykazuje budezonid, który uwalnia się i działa w jelicie grubym. Mimo to również farmakoterapia z użyciem budezonidu nie może mieć charakteru przewlekłego i powinna zamknąć się w czasie około ośmiu tygodni.

Przyjmowanie glikokortykosteroidów wymaga też między innymi suplementacji potasu, o czym z pewnością poinformuje lekarz,6,7,10.

Glikokortykosteroidy są stosowane wyłącznie w indukcji remisji10.

Leczenie immunosupresyjne WZJG8

W przypadku, gdy mimo przyjmowania glikokortykosteroidów nie ma poprawy klinicznej (czyli występuje tzw. steroidooporność) lub gdy ich odstawienie powoduje nawrót choroby (tzw. steroidozależność), gastroenterolog wdraża leczenie immunosupresyjne. Jak już zostało powiedziane, leczenie immunosupresyjne zapobiega sytuacjom, kiedy układ odpornościowy zwalcza własne tkanki, uznając je za ciała obce. Skuteczność działania leków z tej grupy potwierdza fakt, że są stosowane np. po przeszczepie organu, aby zapobiec odrzuceniu go przez organizm.

W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego stosuje się immunosupresanty będące analogami tiopuryn:

  • azatioprynę;
  • 6-merkaptopurynę (pochodną azatiopryny).

Tiopuryny nie powinny być stosowane w leczeniu indukcyjnym. Badania wskazują, że tiopuryny należy stosować jako leczenie podtrzymujące u pacjentów, u których remisję osiągnięto za pomocą sterydów7. Czas, po którym występuje pełny efekt terapeutyczny tiopuryn, jest dość długi (6–12 tygodni), dlatego w celu kontroli objawów do tego czasu należy utrzymać leczenie steroidami w najmniejszej skutecznej dawce, a następnie podjąć próbę stopniowego ich odstawiania. Należy mieć na uwadze, że w trakcie leczenia azatiopryną i 6-merkaptopuryną, szczególnie w pierwszych tygodniach, mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak zapalenie trzustki, zaburzenia w morfologii krwi, pogorszenie czynności wątroby. Dlatego tak ważne jest monitorowanie kluczowych parametrów laboratoryjnych, bo pozwala to wykryć problem na wczesnym etapie leczenia immunosupresyjnego i szybko zareagować. Podczas terapii należy również pamiętać o suplementacji kwasu foliowego8,10.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – leki biologiczne oraz małe cząsteczki

Kolejny sposób leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego to innowacyjna metoda z zastosowaniem leków biologicznych oraz drobnocząsteczkowych. Wydaje się, że najlepszym momentem (oknem terapeutycznym) na wprowadzenie leków biologicznych w przebiegu NChZJ jest pierwsze półtora roku choroby. Warto wiedzieć, że temat leków biologicznych powinien się pojawić na jednej z pierwszych wizyt u gastroenterologa1,9.

Ich pierwsza generacja, działająca antagonistycznie wobec prozapalnego czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α), charakteryzuje się większą liczbą potencjalnych działań niepożądanych ze względu na swoje ogólnoustrojowe działanie. Jednak w codziennej praktyce klinicznej rzadko obserwuje się tego typu reakcje, za to pozytywne skutki leczenia pojawiają się relatywnie szybko9. Sztandarowym reprezentantem tej grupy leków jest infliksimab, który może być stosowany u pacjentów z WZJG w ramach programu lekowego11.

Inne stosowane leki biologiczne to:

  • ustekinumab;
  • wedolizumab

Większość leków biologicznych podaje się w sposób dożylny lub podskórny w kilkutygodniowych odstępach. Postać podskórną pacjent może samodzielnie stosować w domu, natomiast dożylna wymaga jedno- lub dwugodzinnego wlewu wykonywanego w szpitalu. Każdy pacjent powinien wiedzieć, że leczenie biologiczne WZJG jest dostępne dla wszystkich chorych jako standardowa forma terapii. Gastroenterolog decyduje, ile powinna ona trwać u konkretnej osoby. Ważne, aby współpracować z lekarzem i zgłaszać mu swoje obserwacje. Jeśli odpowiedź na leczenie biologiczne będzie niewystarczająca, lekarz może zmienić dawkę leku, skrócić odstęp między podaniem lub zamienić lek na inny11.

Inną grupą leków dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego są leki drobnocząsteczkowe (czyli substancje chemiczne o niskiej masie cząsteczkowej mające zdolność wiązania się z określonymi receptorami w organizmie), które są dostępne w postaci tabletek. Reprezentantami
leków drobnocząsteczkowych dostępnych dla pacjentów w ramach programu lekowego są11:

  • tofacytynib
  • filgotynib
  • ozanimod

WZJG – leczenie chirurgiczne

Zdarza się, że farmakoterapia nie jest w stanie zastąpić leczenia operacyjnego w nieswoistych zapaleniach jelit i to właśnie operacja okazuje się najlepszą opcją
terapeutyczną.

U chorych z WZJG po usunięciu jelita grubego (zabieg ten nazywa się kolektomią) wyłania się stomię (tzn. sztuczny odbyt). W kolejnym etapie można wytworzyć zbiornik z końcowego odcinka jelita krętego i zespolić go z kanałem odbytu – dziś jest to najpowszechniejsza metoda leczenia operacyjnego. Po zabiegu może dojść do zapalenia regionu zespolenia, a to wymaga antybiotykoterapii. Warto wiedzieć, że gdy z objawami jelitowymi WZJG współistnieją objawy pozajelitowe (dotyczące np. skóry, stawów, oczu), operacja jelita nie wyeliminuje wszystkich symptomów całkowicie. W ramach kolektomii można również zespolić jelito cienkie z odbytnicą, jeśli nie została zmieniona zapalnie. Pewne jest to, że pacjenci z WZJG są w tym przypadku w lepszej sytuacji niż chorzy na chorobę Leśniowskiego-Crohna, bo w przypadku tych pierwszych można usunąć cały fragment przewodu pokarmowego objęty chorobą10.

Pewne utrudnienie może stanowić nawracające zakażenie bakterią Clostridium difficile, które objawia się biegunką i trudno je odróżnić od zaostrzenia choroby
zapalnej jelit. W razie braku odpowiedzi na antybiotykoterapię gastroenterolog może rozważyć przeszczepienie mikroflory jelitowej (ang. fecal transplant therapy, FMT), czyli podanie w trakcie badania endoskopowego specjalnego preparatu flory jelitowej, uzyskanego od przebadanego, zdrowego dawcy. Z reguły pozwala to przerwać serię nawrotów infekcji bakterią Clostridium difficile10.

Czy WZJG jest wyleczalne?

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to choroba o charakterze przewlekłym, z upływem czasu obniżająca sprawność fizyczną oraz jakość życia. Ponieważ jej przyczyny wciąż nie zostały do końca poznane, nie ma możliwości całkowitego wyleczenia. Nadzieję daje jednak fakt, że badania nad etiologią WZJG oraz nowym metodami leczenia wciąż są rozwijane6.

Ważne jest to, aby pacjenci starali się traktować swoją chorobę po prostu jak nową sytuację. Jak jedno z wyzwań, które podejmuje się każdego dnia. Nieswoiste choroby zapalne jelit mogą zmienić tryb życia, ale nie samego człowieka. To istotne, aby cały czas być sobą, podchodzić do tej nowej sytuacji pozytywnie i być otwartym na kolejne propozycje terapii. Samodzielne szukanie wartościowych, sprawdzonych informacji i konsultowanie ich z lekarzem pozwoli też rozwinąć wiedzę i świadomość na temat choroby. Wszystko to w połączeniu z realną szansą na nowe rozwiązania w medycynie umożliwi pacjentom z NChZJ aktywne życie, zgodne z ich potrzebami.

Piśmiennictwo:

  1. Sand Bruce E.: Przewodnik ekspertów Mount Sinai Gastroenterologia Tom II. Redakcja naukowa wydania polskiego: Grażyna Rydzewska, wydawnictwo Czelej, Lublin 2018.
  2. Rubin D.T., Ananthakrishnan A.N., Siegel C.A. i wsp., ACG Clinical Guideline: ulcerative colitis in adults, Am J Gastroenterol, 2019; 114: 384–413; cyt. za: Gawron-Kiszka M., Hartleb M., Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – jak rozpoznawać i leczyć według aktualnych wytycznych?, Lekarz POZ, 2/2023: 116– 121.
  3. Hou J.K., Kramer J.R., Richardson P. i wsp., The incidence and prevalence of inflammatory bowel disease among U.S. veterans: a national cohort study, Inflamm Bowel Dis, 2013; 19: 1059–1064; cyt. za: Gawron-Kiszka M., Hartleb M., Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – jak rozpoznawać i leczyć według aktualnych wytycznych?, Lekarz POZ, 2/2023: 116–121.
  4. Loftus C.G., Loftus E.V. Jr, Harmsen W.S. i wsp., Update on the incidence and prevalence of Crohn’s disease and ulcerative colitis in Olmsted County, Minnesota, 1940–2000, Inflamm Bowel Dis, 2007; 13: 254–261; cyt. za: Gawron-Kiszka M., Hartleb M., Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – jak rozpoznawać i leczyć według aktualnych wytycznych?, Lekarz POZ, 2/2023: 116– 121.
  5. Holubar S.D., Lightner A.L., Poylin V. i wsp., The of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the surgical management of ulcerative colitis, Dis Colon Rectum, 2021; 64: 783; cyt. za: Gawron-Kiszka M., Hartleb M., Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – jak rozpoznawać i leczyć według aktualnych wytycznych?, Lekarz POZ, 2/2023: 116–121.
  6. Gawron-Kiszka M., Hartleb M., Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – jak rozpoznawać i leczyć według aktualnych wytycznych?, Lekarz POZ, 2/2023: 116– 121.
  7. Radwan P., Steroidooporność i steroidozależność w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy, 2015; 7(2): 46–52.
  8. Renna A., Cottone M., Orlando A., Optimization of the treatment with suppressants and biologics in inflammatory bowel disease, World J Gastroenterol, 2014; 20: 9675–9690; cyt. za: Radwan P., Steroidooporność i steroidozależność w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, Gastroenterologia Kliniczna. Postępy i Standardy, 2015;
    7 (2): 46–52.
  9. Portal Medycyna Praktyczna, Czy leczenie biologiczne jest bezpieczne, https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/lista/92872,czy-leczenie-biologiczne-jestbezpieczne (data dostępu: 15 września 2023).
  10. Eder P. i wsp.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego Gastroenterology Rev 2023; 18 (1): 1–42. DOI: https://doi.org/10.5114/pg.2023.125882.
  11. Program lekowy B.55 LECZENIE PACJENTÓW Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO (ICD-10: K51) Aktualny program lekowy do pobrania na stronie:
    https://www.gov.pl/web/zdrowie/obwieszczenie-ministra-zdrowia-z-dnia-11-grudnia-2023-r-w-sprawie-wykazu-refundowanych-lekow-srodkow-spozywczych-specjalnego-przeznaczenia-zywieniowego-oraz-wyrobow-medycznych Data wejścia: 20.02.2024
C-ANPROM/PL/ENTY/0412, 02.2024