Badania w kierunku nieswoistych chorób zapalnych jelit

Nie ma jednego badania, które mogłoby potwierdzić lub wykluczyć nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ). W tym celu należy wykonać wiele badań, także tych specjalistycznych wymagających specjalnego przygotowania. W większości przypadków proces diagnostyczny jest żmudny, a działania lekarza zajmującego się pacjentem przypominają pracę detektywa.

Jak rozpoznać nieswoiste zapalenie jelit?

Diagnostyka NChZJ jest niezwykle trudna, często długotrwała, głównie ze względu na to, że objawy i przebieg kliniczny tej grupy chorób mogą przypominać niektóre inne schorzenia jelitowe. W celu postawienia trafnego rozpoznania najczęściej niezbędne jest wykonanie wielu różnych badań i nierzadko wymagają one powtórzenia, nawet wielokrotnego. Badania w kierunku NChZJ dzieli się na nieinwazyjne, do których najczęściej nie jest wymagane specjalnie przygotowanie, oraz inwazyjne, z których każde wymaga przygotowania, o czym informuje lekarz¹.

Jak zbadać jelita?

Rozmowa z lekarzem i wstępna ocena Podstawą prawidłowej diagnozy jest wywiad z lekarzem i badanie przedmiotowe. Podczas rozmowy z pacjentem specjalista będzie pytał między innymi o²:

• objawy (ich charakter, czas trwania, w jakich okolicznościach się pojawiają),
• inne ewentualne choroby przewlekłe, również te występujące w rodzinie (zwłaszcza schorzenia układu pokarmowego),
• przyjmowane leki,
• dietę i styl życia,
• stosowane używki,
• radzenie sobie ze stresem.

Lekarz może także zapytać o coś, co pacjent uzna za mało istotne, jednak w rzeczywistości taka informacja pomoże uzyskać pełniejszy obraz sytuacji.

Badanie przedmiotowe dotyczy przede wszystkim jamy brzusznej, a w dalszej kolejności innych narządów. Dopiero po takiej dwuetapowej wstępnej ocenie lekarz skieruje pacjenta na dalszą diagnostykę, początkowo nieinwazyjną².

Jakie badania w kierunku NChZJ?

Gdyby istniało jedno badanie jelit dające gwarancję właściwego rozpoznania, a przy tym było komfortowe i w pełni bezpieczne dla chorego, jego wybór byłby prosty. Jednak w przypadku NChZJ sytuacja nie jest tak oczywista. W dużym uproszczeniu diagnostyka tego schorzenia obejmuje dwa rodzaje badań – nieinwazyjne i inwazyjne³.

Badania nieinwazyjne

Do badań nieinwazyjnych zalicza się: badania krwi (w tym: morfologię, badanie CRP, enzymów wątrobowych, kreatyniny, żelaza – choć to tylko niektóre z możliwych parametrów), badanie kału, badanie USG⁴.

Badania krwi

• Morfologia – to podstawowe badanie, na podstawie którego można uzyskać wiele informacji. Umożliwia ono ocenę stanu poszczególnych rodzajów komórek we krwi obwodowej pod kątem ilościowym, jak i jakościowym – liczbę, rodzaj i inne parametry dotyczące składników krwi. I tak np. zbyt mała liczba krwinek czerwonych (erytrocytów) oraz niskie stężenie hemoglobiny mogą wskazywać na niedokrwistość, szczególnie gdy dodatkowo zostanie stwierdzone obniżone stężenie żelaza we krwi. Z kolei podwyższona liczba płytek krwi może wskazywać na aktywny stan zapalny w organizmie, podobnie jak zwiększona liczba krwinek białych (leukocytów) oraz podwyższone OB (badanie szybkości opadania krwinek czerwonych)².
• Oznaczenie białka C-reaktywnego (ang. C-Reactive Protein, CRP) – to najczęściej stosowany parametr weryfikujący podejrzenie stanu zapalnego. Na obecność takiego stanu wskazuje podwyższona wartość CRP, jednak trzeba wiedzieć, że nawet prawidłowy wynik tego badania nie wyklucza aktywnego stanu zapalnego w organizmie⁵.
• Do enzymów wątrobowych należą: ALAT (aminotransfereza alaninowa) i AspAT (aminotransfereza asparaginianowa). Jeśli badania wykażą ich podwyższone wartości, może to świadczyć o uszkodzeniu komórek wątroby, a to z kolei pozwala ocenić, czy przyczyną objawów są jelita, czy właśnie wątroba. Ponadto lekarz może zlecić sprawdzenie stężenia wykładników cholestazy (stan upośledzonego tworzenia lub odpływu żółci z wątroby do dwunastnicy), aby wychwycić ewentualne zaburzenia wywołane przez zastój żółci w wątrobie².
• Kreatynina – to związek organiczny, którego stężenie bada się w celu oceny funkcjonowania nerek. Wysoki poziom kreatyniny we krwi może świadczyć o upośledzeniu pracy tych narządów². Jak się przygotować do badań krwi w kierunku NChZJ? W większości przypadków należy być na czczo, a kolacja zjedzona poprzedniego dnia powinna być lekkostrawna. W dniu badania można co najwyżej wypić kilka łyków wody. Jeśli przyjmuje się przewlekle leki, należy poinformować o tym lekarza kierującego na badania.

Jak się przygotować do badań krwi w kierunku NChZJ?

W większości przypadków należy być na czczo, a kolacja zjedzona poprzedniego dnia powinna być lekkostrawna. W dniu badania można co najwyżej wypić kilka łyków wody. Jeśli przyjmuje się przewlekle leki, należy poinformować o tym lekarza kierującego na badania.

Badanie kału

Badaniem, wykonywanym przy zaburzeniach ze strony układu pokarmowego, jest badanie kału, a dokładniej badanie na krew utajoną w kale. Dodatkowo w kale oznacza się stężenia takich markerów, jak kalprotektyna i laktoferyna, które są związane ze stanem zapalnym w przebiegu NZChJ i mogą być wykorzystywane w celu rozróżnienia chorób zapalnych jelit oraz monitorowania choroby jelit².

Rano, małą ilość kału należy zebrać do pojemnika (zakupionego w aptece i przeznaczonego do tego celu, szpatułką, która znajduje się w pojemniku). Materiał powinien pochodzić z różnych miejsc tej samej porcji kału.

Badanie USG

Do podstawowych badań nieinwazyjnych, wykonywanych przy podejrzeniu chorób układu pokarmowego, należy badanie USG jamy brzusznej, które daje wgląd w jej narządy i może również pozwolić na ocenę jelit².

Nieinwazyjne badanie jelit a wykluczenie innych chorób

Ponieważ objawy i przebieg kliniczny NChZJ mogą przypominać infekcje jelitowe, należy te infekcje w pierwszej kolejności wykluczyć bądź potwierdzić. Można to zrobić dzięki określonym badaniom laboratoryjnym (z kału, z krwi). O zakresie diagnostyki decyduje lekarz². Badania zalecane w celu wykluczenia innych przyczyn objawów, to między innymi badania z kału, takie jak^2,6:

• badanie na obecność krwi utajonej,
• badanie na obecność białych krwinek,
• posiew bakteriologiczny kału (by sprawdzić, czy nie występuje zakażenie bakteryjne),
• badania parazytologiczne (by wykryć obecność pasożytów i ich jaj w kale),
• badanie w kierunku laseczek Clostridium difficile (obecnych w zakażeniu bakteryjnym, mogą występować również po leczeniu antybiotykami),
• badanie w kierunku celiakii,
• badanie markerów, np. kalprotektyny, laktoferyny.

Badania z krwi, które nie są charakterystyczne dla NZChJ, ale można je wykonać w celu wykrycia i oceny stanu zapalnego oraz niedokrwistości związanej z nieswoistym zapaleniem jelit, to między innymi opisane powyżej: badanie OB, oznaczenie białka C reaktywnego (CRP) oraz morfologia krwi⁷.

Zazwyczaj należy wykluczyć takie choroby, jak: jersinioza, salmonelloza, shigelloza (czerwonka), zakażenie bakterią Clostridioides difficile, zakażenie wirusem HIV, choroby nowotworowe (choć tu objawy i przebieg kliniczny mogą się różnić), działania niepożądane leków (głównie niesteroidowych leków przeciwzapalnych)².

Badania jelit – inwazyjne

Jeśli w wykonanych badaniach nieinwazyjnych lekarz stwierdzi nieprawidłowości, ale nie dają one jednoznacznej odpowiedzi, z jaką jednostką chorobową ma się do czynienia, skieruje pacjenta na dalszą diagnostykę – endoskopowe badania przewodu pokarmowego, czyli kolonoskopię (badanie jelita grubego i badanie końcowego odcinka jelita cienkiego) i gastroskopię (badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego). Choć badania te należą do inwazyjnych, przeprowadzone z zachowaniem wymaganych procedur, nie są obarczone istotnym ryzykiem dla chorego i mogą wiązać się jedynie z niewielkim dyskomfortem².

Kolonoskopia

Pełna kolonoskopia, czyli badanie jelita grubego i badanie jelita cienkiego (tylko końcowego odcinka), pozwala na ocenę wszystkich odcinków jelita grubego – kątnicy, wstępnicy, poprzecznicy, zstępnicy, esicy i odbytnicy – wymaga odpowiedniego przygotowania. Nie dotyczy to tylko tzw. rektosigmoidoskopii, czyli badania końcowego odcinka jelita grubego (esicy i odbytnicy), gdzie procedura oczyszczania jelita środkami przeczyszczającymi nie jest potrzebna³.

Przed wykonaniem pełnej kolonoskopii konieczne jest zastosowanie leku, (lekarz wskaże jego rodzaj i sposób przyjmowania), który oczyści jelito z resztek kału. Pacjent zostanie też poinformowany, na ile czasu przed badaniem nie powinien jeść i pić. Te zalecenia mogą się różnić w zależności od przepisanego leku, ogólnego stanu zdrowia, pory wykonania badania, niekiedy też od preferencji ośrodka przeprowadzającego kolonoskopię, a także od tego, czy zabieg ma się odbyć ze znieczuleniem (ogólne, z udziałem anestezjologów czy tylko tzw. płytka premedykacja), czy bez niego³.

Samo badanie polega na wprowadzeniu przez odbyt kolonoskopu – giętkiej rurki o średnicy ok. 10 mm, zakończonej kamerą, dzięki której widać, co dzieje się w jelitach. Odczyt ukazuje się na monitorze. Aby był bardziej czytelny, przez kolonoskop pompuje się powietrze, co powoduje rozszerzenie ścianek jelita. Kolonoskopia pełni funkcję diagnostyczną i terapeutyczną, gdyż poprzez kolonoskop można wprowadzać do wnętrza jelit narzędzia służące np. wycinaniu polipów. Podczas zabiegu pacjent leży na lewym boku, z kolanami podciągniętymi do klatki piersiowej³.

Średni czas trwania kolonoskopii wynosi ok. 15-20 min.

Uwaga: Nawet jeśli badanie jest wykonywane bez znieczulenia, w wielu przypadkach przebiega bezbólowo lub tylko z niewielkim dyskomfortem.

Gastroskopia

Jest to badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica), często wykonywane wtedy, gdy kolonoskopia nie daje pełnej odpowiedzi. Podczas gastroskopii w dwunastnicy można znaleźć oznaki procesu zapalnego u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (ChLC). Badanie to wykonuje się zazwyczaj w miejscowym znieczuleniu gardła, choć możliwe jest przeprowadzenie zabiegu także w znieczuleniu ogólnym. Kilka godzin wcześniej nie należy palić papierosów ani żuć gumy, ok. 8 godzin – nie jeść, ok. 4 godzin – nie pić. W celu wykonania badania pacjent powinien ułożyć się na lewym boku, z głową “przyklejoną” do klatki piersiowej. Między szczęki wkłada się specjalny ustnik, aby badany nie przegryzł wprowadzanej do przełyku cienkiej, elastycznej rurki (gastroskop) z zamieszczoną na końcu kamerą rejestrującą to, co dzieje się w narządach. Obraz z kamery przekazywany jest w czasie rzeczywistym na znajdujący się obok monitor⁴.

Badanie trwa od 5 do 30 minut, a bezpośrednio po jego zakończeniu nie powinno się jeść, ze względu na podrażnienie gardła. Można jedynie pić, ale tylko niewielkie ilości, małymi łykami.

Enterografia i enterokliza

U niektórych pacjentów z ChLC nawet wykonanie szczegółowej diagnostyki endoskopowej nie pozwala na postawienie rozpoznania, gdyż zmiany zapalne mogą być umiejscowione w jelicie cienkim, poza zasięgiem tych badań. W takich przypadkach konieczne jest uzupełnienie diagnostyki o inne badania jelita cienkiego z jednoczesną oceną pozostałych narządów w jamie brzusznej i miednicy mniejszej².

Do takich badań należą enterografia i – wykonywana dużo rzadziej – enterokliza, przypominające badanie rezonansem magnetycznym czy metodą tomografii komputerowej. W obu przypadkach konieczne jest właściwe przygotowanie – oczyszczenie jelita podobnie jak w przypadku kolonoskopii oraz wypicie specjalnego płynu (kontrastu), który ma je wypełnić. Enterografia różni się od enteroklizy sposobem podania kontrastu. Przy enterografii jest on podawany doustnie, przy enteroklizie – przez sondę założoną do pętli jelita cienkiego. Stosowane są także specjalistyczne protokoły radiologiczne już w trakcie samego badania².

Enterografia daje możliwość uwidocznienia zmian zapalnych w odcinkach jelita cienkiego, których nie da się ocenić za pomocą endoskopii².

Ważne: Dopiero po przeprowadzeniu wszystkich szczegółowych badań można postawić diagnozę NChZJ.

Piśmiennictwo:

1. Aldars-García L., Gisbert J.P., Chaparro M., Metabolomics insights into inflammatory bowel disease: a comprehensive review. Pharmaceuticals (Basel), 2021; 14 (11): 1190.
2. Maaser C, Sturm A, Vavricka [SR] i wsp. ECCO-ESGAR guideline for diagnostic assessment in IBD part 1: initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis 2019; 13(2): 144-164.
3. Allocca M., Danese S., Laurent V., Peyrin-Biroulet L., Use of cross-sectional imaging for tight monitoring of inflammatory bowel diseases. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020; 18 (6): 1309-1323.e4.
4. Łodyga M, Eder P, Gawron-Kiszka M i wsp. Guidelines for the management of patients with Crohn’s disease. Recommendations of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish National Consultant in Gastroenterology. Gastroenterology Rev 2021; 16(4): 257-296.
5. Dragoni G, Innocenti T, Galli A. Biomarkers of inflammation in inflammatory bowel disease: how long before abandoning single-marker approaches? Dig Dis 2021; 39(3): 190-203.
6. https:www.labtestsonline.pl/choroba/nieswoiste-zapalne-choroby-jelit (data dostępu: 8 września 2023).
7. Torres J., Bonovas S., Doherty G. i wsp. ECCO guidelines on Therapeutics in Crohn’s disease: medical treatment. J Crohns Colitis, 2020; 14 (1): 4-22.