Twój pacjent z IBD | #4

Transkrypcja

Krzysztof Wojciechowski
Dzień dobry państwu. Nazywam się Krzysztof Wojciechowski i jestem lekarzem. Podobnie jak nasz dzisiejszy gość, jestem szczególnie zainteresowany nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, czyli IBD – inflammatory bowel dieseases. Moim gościem jest dr. Agata Michalak z kliniki gastroenterologii szpitala klinicznego w Lublinie. Dzień dobry pani doktor.

Agata Michalak
Dzień dobry panu, dzień dobry państwu.

Krzysztof Wojciechowski
Poprzednio rozmawialiśmy o pacjentach, którzy nie mają jeszcze postawionego rozpoznania i zastanawiamy się w praktyce ogólnej jak zróżnicować przyczyny biegunki z domieszką krwi. Dzisiaj chciałbym porozmawiać chwilę o chorym, który wraca np. ze szpitala lub z poradni specjalistycznej, po wykonanej endoskopii i pobraniu wycinków, na podstawie którego to badania, postawiono rozpoznanie colitis ulcerosa bądź choroby Leśniowskiego-Crohna. Jaka jest wówczas rola lekarza POZ pierwszego – kontaktu lub internisty? Co powinno budzić jego uwagę, jakie działania powinien podjąć? Czy może pani się podzielić z nami swoim doświadczeniem w tym zakresie?

Agata Michalak
Domyślam się, że jest to pacjent w remisji, z zaplanowanym leczeniem przez gastroenterologa.

Krzysztof Wojciechowski
Tak zakładamy.

Agata Michalak
I takie pierwsze spotkanie w gabinecie lekarza rodzinnego jest tak naprawdę kluczowe. I perspektywy lekarza, jak i pacjenta. Ponieważ stanowi punkt wyjścia do kolejnych wizyt, do monitorowania przebiegu choroby. Zatem najistotniejsze jest ustalenie jak wygląda remisja w przypadku tego konkretnego pacjenta. Ponieważ może okazać się, że dobrze prowadzona choroba nie będzie w ogóle wpływała na styl życia, pacjent może w ogóle jej nie odczuwać. A czasami pewne dolegliwości mimo odpowiednio dobranego leczenia, cały czas mogą być obecne, ale musimy ustalić jak wyjściowo wygląda to u danego pacjenta. Musimy się zatem dowiedzieć na temat liczby wypróżnień, na temat nasilenia dolegliwości bólowych brzucha, na temat tego czy pacjent jest w stanie jeść, czy nie chudnie. Oprócz obrazu klinicznego istotne są też badania laboratoryjne.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli pacjent może mieć prawidłowy rytm wypróżnień, ale także z powodu przewlekłego procesu zapalnego liczba wypróżnień może być nieco większa, ale być standardową dla tego chorego. I wówczas nie zdążymy na siłę do znormalizowania liczby wypróżnień, ale jednak chodzi nam stabilizację stanu pacjenta. Jakie badania powinny być wykonywane, czy w ogóle i z jakiego powodu?

Agata Michalak
Do takiego podstawowego kompletu badań należy morfologia krwi. Poszukujemy tutaj cech ewentualnego stanu zapalnego. Czyli zwracamy uwagę na liczbę leukocytów, liczbę trombocytów, sprawdzamy czy pacjent nie ma niedokrwistości. Oprócz tego oznaczamy poziom albuminy we krwi, co szczególnie jest ważne u pacjentów z chorobą Crohna, gdzie zawsze istnieje ryzyko niedożywienia.

Krzysztof Wojciechowski
Jak często te badania powinniśmy robić?

Agata Michalak
Idealną sytuacją byłoby wykonywanie tych podstawowych badań laboratoryjnych co 3 miesiące.

Krzysztof Wojciechowski
To dosyć często.

Agata Michalak
To dosyć często. Dlatego wydłużamy ten możliwy czas do 6 miesięcy, ale tych 6 miesięcy najlepiej byłoby już nie przekraczać.

Krzysztof Wojciechowski
Dobrze, czyli dane z wywiadu plus dane z badań laboratoryjnych zbierane z myślą o procesie zapalnym. Czy monitorowanie samej terapii, czyli bezpieczeństwa stosowania leków u tych chorych także leży w obrębie obowiązków lekarza POZ?

Agata Michalak
Z tego powodu, że jest to leczenie przewlekłe to jak najbardziej monitorowanie jego przebiegu należy też do lekarza rodzinnego. Myślimy tutaj przede wszystkim o immunosupresji i o przyjmowaniu aminosalicylanów.

Krzysztof Wojciechowski
Gdybyśmy się skupić na każdym z tych leków z osobna, z czym się może wiązać przewlekłe stosowanie aminosalicylanów?

Agata Michalak
Może się wiązać z wystąpieniem ostrego zapalenia trzustki, leukopenii czy też zapalenia wątroby. I to co najważniejsze, powikłania te mogą wystąpić na różnym etapie przyjmowania tych preparatów.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli, zlecając badania biochemiczne krwi sprawdzamy czynność wątroby czy jest prawidłowa i czy jest zachowana prawidłowa funkcja nerek. Oczywiście pozostałe wykładniki, o których pani wspomniała również. Czyli mówiąc krótko, jeżeli wszystko idzie zgodnie z planem i wyniki są prawidłowe, możemy tą terapie bezpiecznie kontynuować i kontynuować preskrypcje tych leków u tego chorego.

Agata Michalak
Jak najbardziej.

Krzysztof Wojciechowski
A jeżeli myślimy o lekach immunosupresyjnych, to najczęściej jest stosowana doustnie azatiopryna lub 6 merkaptopuryna. O jakich parametrach biochemicznych czy morfotycznych powinniśmy szczególnie pamiętać u tych chorych?

Agata Michalak
Tutaj szczególnie musimy pamiętać o erytrocytach i leukocytach, których spadek może pojawić się nawet po kilku tygodniach przyjmowania tych preparatów. Poza tym po raz kolejny zwracamy uwagę na markery wydolności trzustki wątroby.

Krzysztof Wojciechowski
A proszę powiedzieć czy limfopenia jest takim szczegółem w morfologii krwi obwodowej, który powinien szczególnie zwracać naszą uwagę i dlaczego?

Agata Michalak
Limfopenia faktycznie w przypadku leków immunosupresyjnych może odgrywać dużą rolę. Może to być jedno z grup takich pierwszych powikłań stosowania tych leków. A niestety analizując morfologię krwi zdarza się nam nie zwracać uwagę na ten parametr.

Krzysztof Wojciechowski
I co wówczas, jeżeli znajdziemy limfopenię u takiego chorego, który stosuje np. azetioprynę?.

Agata Michalak
Wówczas należałoby prześledzić wszystkie poprzednie wyniki morfologii i taką nieprawidłowość już skonsultować z gastroenterologiem i rozważyć zmniejszenie dawki tego leku.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor, a inne terapie? Farmakoterapia zakażeń czy musimy brać pod uwagę rozpoznanie podstawowe u tych chorych przebiegu np. infekcji górnych dróg oddechowych czy każdy antybiotyk jest równie bezpieczny u tych pacjentów.

Agata Michalak
Niestety tak nie możemy powiedzieć, dlatego należy zwracać tutaj szczególną uwagę na dobór antybiotyków w tej grupie pacjentów i obserwując zachowanie chorych poddawanych antybiotykoterapii często na początku wybieramy amoksycylinę, ponieważ wydaje się być bezpieczna i nie wpływa na proces zapalny w przewodzie pokarmowym.

Krzysztof Wojciechowski
Tak, natomiast leki niesterydowe przeciwzapalne, ja pamiętam, ze swojej praktyki chorego, który trafił do szpitala, do naszej kliniki po kilkunastodniowej terapii parenteralnej silnym lekiem przeciwzapalnym z powodu rwy kulszowej. I ten chory miał burzliwe objawy zapalenia jelita grubego colitis ulcerosa nawrót. Czy to jest częste zjawisko i czy to ryzyko trzeba brać pod uwagę lecząc pacjentów z IBD z powodu ich dolegliwości stawowych?

Agata Michalak
Na szczęście w oparciu o mają praktykę mogę powiedzieć, że nie jest to częste zjawisko, ale jeżeli już przyjmowanie dużych dawek niesterydowych leków przeciwzapalnych przez pacjenta z IBD ma miejsce, to w zdecydowanej większości przypadków tego typu powikłań jak zaostrzenia choroby się zdarzają. Także trzeba być na to szczególnie uwrażliwionym i wybierać paracetamol, a nie niesterydowe leki przeciwzapalne, jeżeli mamy do czynienia z jakimiś dolegliwościami bólowymi.

Krzysztof Wojciechowski
Tak, tutaj ciągle są kontrowersje, jaki lek wybrać, no niemniej wydaje się, że trzeba pamiętać, że NLPZ mogą powodować nawrót dolegliwości w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelit. Pani doktor czym jest chemoprewencja w tej grupie chorych i czemu ma służyć?

Agata Michalak
Chemoprewencja to działania, które prowadzą do zmniejszenia ryzyka rozwoju raka jelita grubego u pacjentów z IBD. Jest sprawa bardzo istotna, ponieważ rak jelita grubego szczególnie w przebiegu wieloletniego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest istotnym problemem klinicznym. Do takich leków, które mają udowodnione takie działanie należą aminosalicylany i są one wykorzystywane u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Crohna, która obejmuje jelito grube, a same dawki stosowanych preparatów są niższe niż w przypadku leczenia aktywnych zmian zapalnych w jelicie.

Krzysztof Wojciechowski
Czy ryzyko raka jelita grubego pojawia się w pierwszym dniu choroby?

Agata Michalak
Na szczęście takie prawidłowości niema, chociaż nie jesteśmy w stanie jednoznacznie powiedzieć, w którym momencie to ryzyko wzrasta ewidentnie, ale na pewno kilka lat trwania choroby, to już ten czas, gdzie trzeba myśleć o tym, realnym ryzyku rozwoju tego nowotworu.

Krzysztof Wojciechowski
Tak kiedyś mówiono o 10 latach dziś może nieco wcześniej, ale ryzyko to niewątpliwie jest i usprawiedliwia przewlekłe stosowanie leków takich jak mesalazyna czy sulfasalazyna w tej grupie chorych. Pani doktor bardzo dziękuję za tą niezwykle ciekawą, interesującą rozmowę. Zapraszam wszystkich słuchaczy na kolejne spotkanie. Do usłyszenia.

Agata Michalak
Dziękuję panu, dziękuję państwu.