[Elite_video_player id="1" googleAnalyticsTrackingCode="" playerLayout: "fitToContainer" videoPlayerWidth:"900" videoPlayerHeight:"560" videoRatio: 900/560 videoRatioStretch: false iOSPlaysinline=true floatPlayerOutsideViewport=false colorAccent="#ff0000" instanceTheme="light" videoPlayerShadow="off" autoplay=false rightClickMenu=false showAllControls=true autohideControls=3 hideControlsOnMouseOut="Yes" hideVideoSource=true rewindShow="No" qualityShow="Yes" infoShow="No" shareShow="No" facebookShow="No" twitterShow="No" embedShow="No" ccShowOnHTML5Videos=false ccShowOnVideoLoad=false lightBox=false lightBoxThumbnail="#" popups="#" logoShow="No" logoPath="#" posterImg="https://jelitowe.pl/wp-content/uploads/sites/4/2021/09/post-podcast-placeholder.jpg" playlist="Off" playlistShowOnlyThumbnails="false" playlistOrder="" playlistBehaviourOnPageload="closed" HTML5VideoQuality="HD" preloadSelfHosted="auto" html5videos_sd="" html5videos_hd="https://jelitowe.pl/wp-content/uploads/sites/4/2021/10/jelitowe-podcast-Badania-okresowe-u-pacjentow-z-NChZJ-_-2.mp3" html5videos_title="" ]

Monitorowanie chorych z NChZJ w ramach POZ.

Prowadzenie pacjentów w rozpoznaną NChZJ wymaga wyczulenia ze strony lekarza praktyka na nowe objawy podmiotowe i przedmiotowe u chorego. Już podstawowe badania laboratoryjne mogą wiele wnieść do oceny jego stanu zdrowia i tolerancji przewlekłej farmakoterapii. Wiele pomocnych wskazówek w tym zakresie zawiera rozmowa ze specjalistą w tej dziedzinie dr med. Igą Detką-Kowalską.

PL/EYV/20/0036l, PL/EYV/20/0036m

C-APROM/PL/ALOFI/0036 06.2021

Transkrypcja

Krzysztof Wojciechowski
Dzień dobry państwu. Nazywam się Krzysztof Wojciechowski i jestem lekarzem, który szczególnie interesuje się nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, czyli IBD – inflammatory bowel dieseases. Dzisiaj moim gościem jest pani doktor Iga Detka-Kowalska, kierownik oddziału gastrologii szpitala w Końskich. Dzień dobry pani doktor.

Iga Detka-Kowalska
Dzień dobry panu, dzień dobry państwu.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor, co takiego niezwykłego w państwa ośrodku, że tak wielu chorych z IBD macie pod swoją opieką.

Iga Detka-Kowalska
Jest to szpital wielospecjalistyczny co daje możliwość stosunkowo łatwej, szybkiej diagnostyki oraz podjęcia odpowiedniego sposobu leczenia. Zarówno zachowawczego jak i zabiegowego.

Krzysztof Wojciechowski
Jak układa się współpraca z kolegami?

Iga Detka-Kowalska
Ja mam to szczęście, że mam bardzo dobrą współpracę i z chirurgami i z radiologami.

Krzysztof Wojciechowski
Tak, to są kluczowe czynniki sukcesu w prowadzeniu pacjentów. Czy zajmuje się pani doktor rów-nież leczeniem biologicznym?.

Iga Detka-Kowalska
Leczeniem biologicznym zajmuje się od 2006 roku. Czyli od momentu, kiedy mamy możliwość leczenia pacjentów w ramach programów terapeutycznych.

Krzysztof Wojciechowski
Tak, czyli dziś jest to już bardzo duże doświadczenie. Pani doktor pacjent, który opuszcza wasz szpital, który osiągnął remisję lub odpowiedział na leczenie, czy to biologiczne czy konwencjonalne, wraca swoje rodzinne strony, do swego miejsca zamieszkania i do pewnego stopnia jest także pro-wadzony przez lekarza POZ, ponieważ nie zawsze przecież wizyty w specjalistycznej poradni są częste lub dostępne. Na co powinien zwrócić uwagę lekarz pierwszego kontaktu, monitorując ta-kiego chorego?.

Iga Detka-Kowalska
My takiemu pacjentowi przekazujemy zalecenia w kartach informacyjnych dla lekarza pierwszego kontaktu, sugerując odpowiedni rytm wykonywania określonych badań.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli?

Iga Detka-Kowalska
Zlecamy wykonanie kontrolnej morfologii, prób wątrobowych, oceny poziomu białka CRP oraz wy-konanie OB. Czyli są to badania bardzo podstawowe, które potem pozwolą lekarzowi podjąć dalsze decyzje.

Krzysztof Wojciechowski
Które elementy układu czerwono-krwinkowego powinny budzić szczególną uwagę?

Iga Detka-Kowalska
Oceniamy objętość krwinki czerwonej i liczbę krwinek. Objętość krwinki czerwonej zmniejszona, będzie świadczyła o niedoborze żelaza. Natomiast duża objętość krwinki, może świadczyć o niedo-borze kwasu foliowego lub witaminy B12, lub być wynikiem działania leku immunosupresyjnego.

Krzysztof Wojciechowski
Dlaczego ci pacjenci mogą mieć obniżony poziom kwasu foliowego?

Iga Detka-Kowalska
Wynika to z niedoborów dietetycznych lub z zajęcia chorobą dwunastnicy, zwłaszcza w chorobie Crohna.

Krzysztof Wojciechowski
A co z terapią z przewlekłym stosowaniem sulfasalazyny u tych chorych? Czy to może mieć zwią-zek z makrocytozą?

Iga Detka-Kowalska
Sulfasalazyna może zmniejszać wchłanianie kwasu foliowego i dlatego powinno się suplementować kwas foliowy w małych dawkach.

Krzysztof Wojciechowski
Tak pacjentów, którzy stosują np. w ramach chemoprewencji raka jelita grubego przewlekle sulfa-salazynę. Pani doktor, a jeśli chodzi o układ białokrwinkowy, na co zwracamy tam uwagę?

Iga Detka-Kowalska
Znów zwracamy uwagę na to czy krwinek jest za dużo czy za mało. Jeżeli krwinek jest za mało, czyli mamy do czynienia z leukopenią, myślimy przede wszystkim o działaniu niepożądanym leków immunosupresyjnych. Jeżeli leukocytoza jest wysoka, może świadczyć o dużej aktywności choro-by lub też być objawem niepożądanym po włączeniu steroidoterapii.

Krzysztof Wojciechowski
Zatem warto pamiętać, że wdrożenie sterydoterapii na początku może się wiązać ze wzrostem leu-kocytozy i nie jest to wówczas wskaźnik nadkażenia bakteryjnego czy szczególnie ciężkiego prze-biegu colitis ulcerosa czy choroby Crohna, ale właśnie systemowych sterydów. Pani doktor czy w wśród innych badań laboratoryjnych np. wśród badań, które oceniają funkcje wątroby, są takie, którym szczególnie powinny być wnikliwie monitorowane?.

Iga Detka-Kowalska
Uważam, że co najmniej dwa razy w roku u pacjenta remisji powinien być oceniany poziom amino-transferazy GGTP fosfatazy alkalicznej i poziom bilirubiny.
Krzysztof Wojciechowski
Dlaczego warto oceniać aminotransferazę?

Iga Detka-Kowalska
Dlatego, że stosowana terapia może doprowadzać do uszkodzenia wątroby, zwłaszcza mesalazyny i leki immunosupresyjne mają tendencję do uszkodzenia komórki wątrobowej.

Krzysztof Wojciechowski
Dlaczego oceniamy fosfatazę alkaliczną i GGTP u tych chorych?.

Iga Detka-Kowalska
Staramy się wyłapać dosyć wcześnie osteoporozę. Ja tu jeżeli chodzi o fosfatazę alkoliczną, bo jest to schorzenie, które może współistnieć, a właściwie należy do obrazu choroby Crohna i może być też wynikiem stosowania steroidoterapii. Natomiast GGTP jest wyrazem choroby dróg żółciowych i tu zawsze należy pomyśleć o pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych.

Krzysztof Wojciechowski
Tak, szczególnie warto pamiętać, że stosowanie sterydów u tych pacjentów jest zjawiskiem czę-stym. Zatem, podsumowując fosfataza alkaliczna częściej powie nam o bardziej prawdopodobnym zjawisku, jakim będzie osteoporoza, szczególnie jeśli pacjent wymaga częstej sterydoterapii. Nato-miast, GGTP czy GGTP i fosfataza alkaliczna jako wykładniki cholestazy pomogą nam znaleźć tych w sumie rzadko pojawiających się pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, ale zwracamy na to szczególną uwagę, ponieważ tu rokowanie jest złe i to jest bardzo duży alarm. Zarówno dla lekarza pierwszego kontaktu jak i pewnie dla każdego specjalisty. Pani doktor czy spośród badań obrazowych jest coś, o czym powinien pamiętać lekarz POZ.

Iga Detka-Kowalska
Należy pamiętać, że badanie USG jest badaniem podstawowym tak naprawdę, ale oceniać choro-by zapalne powinien lekarz wyspecjalizowany w ocenie jelit.

Krzysztof Wojciechowski
Dlaczego?

Iga Detka-Kowalska
Lekarz ultrasonografista przede wszystkim musi wiedzieć, czego szukać. Czyli musi to być osoba doświadczona mająca kontakt z pacjentami z chorobami zapalnymi. Będzie wtedy potrafił ocenić właściwie zakres zmian, grubość ściany jelita i ewentualne powikłania.

Krzysztof Wojciechowski
Dlaczego w tej grupie pacjentów oceniamy aktywność fosfatazy alkalicznej i GGTP?

Iga Detka-Kowalska
Fosfataza alkaliczna może wskazywać nam na rozwój osteoporozy, która należy do obrazu choro-by zapalnej, zwłaszcza choroby Crohna oraz może być wynikiem stosowania steroidoterapii.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli to może być relatywnie częste zjawisko u tych chorych. Natomiast GGTP?

Iga Detka-Kowalska
GGTP wskazuje nam na chorobę dróg żółciowych.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli?

Iga Detka-Kowalska
Czyli należy tu pomyśleć o pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg zółciowych.

Krzysztof Wojciechowski
Czy to jest częste?

Iga Detka-Kowalska
Jest to relatywnie rzadka choroba, ale współistniejąca z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor, a inne badania obrazowe, które mogą być przydatne w tej grupie pacjentów?

Iga Detka-Kowalska
Myślę, że bardzo przydatna jest osteodensytometria.

Krzysztof Wojciechowski
Dlaczego?

Iga Detka-Kowalska
Bo duży odsetek pacjentów rozwija osteoporozę zarówno w przebiegu choroby podstawowej jak i na skutek stosowanego leczenia.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli rozumiem, że na tej podstawie moglibyśmy ewentualnie włączyć leczenie przeciwko osteopo-rozie, które u tutaj grupy pacjentów jest wskazane.

Iga Detka-Kowalska
Tak jest.

Krzysztof Wojciechowski
Pozmawiamy chwilę o roli badań endoskopowych u tych pacjentów. W ogóle po co się wykonuje endoskopię u pacjentów z IBD? Jaka jest kluczowa wartość tego badania?

Iga Detka-Kowalska
Endoskopia pozwala nam postawić rozpoznanie oraz ocenić stopień zaawansowania choroby. Po-bieramy wówczas wycinki do oceny histopatologicznej stwierdzonych zmian.

Krzysztof Wojciechowski
Tak, bo przecież jest rozpoznanie, które składa się z wielu elementów obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych, no i przede wszystkim właśnie oceny mikroskopowej wycinków z błony śluzowej jelita. Ale czy to tylko dlatego się wykonuje endoskopię? Po co jeszcze?

Iga Detka-Kowalska
Endoskopię wykonujemy po to, żeby określić zasięg choroby.

Krzysztof Wojciechowski
Dlaczego te ważne?

Iga Detka-Kowalska
Jeżeli mamy zajętą tylko odbytnicę i esicę, możemy stosować formy leków doodbytnicze bez sto-sowania leków ogólnoustrojowych.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli oszczędzając pacjentowi działań systemowych leków, nawet sterydów, które podane dood-bytniczo są równie skuteczne w leczeniu zmian w niewielkim zasięgu.

Iga Detka-Kowalska
Tak, trzeba pamiętać o tym, że wlewki sięgają do zagięcia śledzionowego.

Krzysztof Wojciechowski
A pianki?

Iga Detka-Kowalska
Pianki podobnie.

Krzysztof Wojciechowski
A czopki?

Iga Detka-Kowalska
Przyjmuje się, że skuteczność ich leczenia obejmuje 20 cm od odbytu.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor, jakie ma znaczenie również powtarzanie endoskopii u pacjenta w remisji, bo zapewne lekarz pierwszego kontaktu może się spodziewać oczekiwania ze strony chorego, aby powtórzyć kolonoskopię, dlaczego to ma znaczenie?

Iga Detka-Kowalska
Częstość wykonywania badań kontrolnych jest zależna od zasięgu choroby. Zwłaszcza we wrzo-dziejącym zapaleniu jelita grubego i uważa się, jeżeli pacjent ma zajęte całe jelito grube, kontrolną kolonoskopię należy wykonać po 8 – 10 latach. I jeżeli zajęta jest tylko odbytnica i esica lub tętnica, wówczas kontrolną kolonoskopię możemy wykonać po 15 latach. Jeżeli pacjent ma łagodny prze-bieg choroby, z zajęciem tylko odbytnicy, to badania kontrolne można wykonywać bardzo rzadko.

Krzysztof Wojciechowski
Czy nie jest to forma nadzoru onkologicznego i screeningu pacjentów, ale proszę mi powiedzieć czy zasięg zmian zapalnych jest stały u każdego pacjenta? To znaczy, jeżeli ktoś procctitis albo progmo sigmoiditis ulcerosa będzie tak już do końca jego dni?

Iga Detka-Kowalska
Niestety zasięg choroby może się zmieniać i nie mamy żadnych wskaźników na to kiedy to może nastąpić i jaki zakres elita będzie zajęty chorobą.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli ewentualnie, po zaostrzeniu objawów możemy powtórzyć badanie w sprzyjających warun-kach, aby ocenić czy zakres zmian się nie zmienił, bo choroba np. z takiej, którą można leczyć miejscowo, zamieniła się na taką postać, zwiększył się zasięg, że wymaga leczenia ogólnego za-stosowaniem leków systemowych.

Iga Detka-Kowalska
Należy to zawsze rozpatrzyć i tutaj właśnie będzie bardzo pomocne wykonanie ultrasonografii, bo ultrasonografista będzie potrafił ocenić, dokąd choroba się rozszerzyła.

Krzysztof Wojciechowski
Ten, który ma doświadczenie.

Iga Detka-Kowalska
Tak jest.

Krzysztof Wojciechowski
Dziękuję pani doktor za rozmowę. Bardzo interesujące szczegóły, bardzo interesujące opinie. Za-praszamy na kolejny spotkanie z panią doktor Igą Detką-Kowalską.

Iga Detka-Kowalska
Dziękuję bardzo.