Co niepokoi u chorego z IBD? | #5

Transkrypcja

Krzysztof Wojciechowski:
Dzień dobry państwu. Nazywam się Krzysztof Wojciechowski i jestem lekarzem, który od lat szczególnie interesuje się nieswoistymi chorobami zapalnym jelit – IBD czyli inflammatory bowel disease w skład, których wchodzi colitis ulcerosa i choroba Leśniowskiego-Crohna między innymi. Dzisiaj moim gościem ponownie jest pani doktor Iga Dedka-Kowalska kierownik oddziału gastrologii szpitala w Końskich. Dzień dobry pani doktor.

Iga Detka-Kowalska:
Dzień dobry panu, dzień dobry państwu.

Krzysztof Wojciechowski:
Pani doktor, porozmawiajmy chwilę o tym co powinno budzić szczególną uwagę lekarza pierwszego kontaktu prowadzącego ambulatoryjne pacjentów z rozpoznanymi już nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Czy to colitis ulcerosa czy choroba Leśniowskiego-Crohna. Porozmawiajmy o sytuacjach szczególnych. Jakie są objawy alarmowe u tych chorych? Może skupmy się przez chwilę na pacjentach z colitis ulcerosa.

Iga Detka-Kowalska:
Zawsze objawem alarmowym dla pacjenta jest pojawienie się krwi. Mówimy, że we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego nie ma zaostrzenia bez krwi. Czyli jeżeli pacjent zgłasza się i mówi, że zauważył krew w stolcu oznacza to, że doszło do zaostrzenia choroby. Natomiast jeżeli te krwawienia są masywne, pacjent mówi że wypróżnia się samą krwią, towarzyszą temu silne skurczowe bóle brzucha. Jeżeli tych wypróżnień jest więcej niż 8 – 10 na dobę, pacjent musi wstawać w nocy z wypróżnieniem, to świadczy już o ciężkim zapaleniu, o dużej aktywności choroby.

Krzysztof Wojciechowski:
Jest to sytuacja, w której pacjent najprawdopodobniej będzie leczony szpitalnie. Ale w praktyce ambulatoryjnej, czy są jakieś objawy, które w sposób skryty postępują i w istocie są objawami alarmującymi? Np. w ramach badań dodatkowych, co powinno wzbudzić naszą szczególną uwagę?

Iga Detka-Kowalska:
Pojawienie się niedokrwistości nieadekwatnej do stanu klinicznego pacjenta. Należy wówczas zastanowić się czy zaostrzenie nie ma takiego charakteru bardziej utajonego.

Krzysztof Wojciechowski:
Co może prowadzić do niedoborów.

Iga Detka-Kowalska:
Niedoborów, tak.

Krzysztof Wojciechowski:
Co w obrębie układu białokrwinkowego byłoby szczególnie alarmujące?

Iga Detka-Kowalska:
Podwyższona leukocytoza, ona nie musi być bardzo wysoka, ale podwyższona leukocytoza bez cech towarzyszącej infekcji będzie świadczyła o tym, że aktywność choroby wzrasta.

Krzysztof Wojciechowski:
A limfopenia?

Iga Detka-Kowalska:
Nie należy do obrazu chorób zapalnych, natomiast może być wynikiem stosowanej terapii lekami immunosupresyjnymi.

Krzysztof Wojciechowski:
A zmiany około odbytowe, na przykład bolesne oddawanie kału, to znaczy nie tyle bolesne parcie na stolec ale ból w trakcie pasażu masy kałowej przez kanał odbytu, o czym to może świadczyć?

Iga Detka-Kowalska:
Może to świadczyć o powstaniu szczeliny. Na ogół ból występujący tylko w trakcie defekacji i ustępujący po wypróżnieniu świadczy o obecności szczeliny. Natomiast bóle, które są ciągłe, przeszkadzające pacjentowi przyjmowanie pozycji siedzącej mogą świadczyć o tym, że pojawia się ropień.

Krzysztof Wojciechowski:
To bardzo cenna uwaga. Przypomnijmy, że o zapaleniu odbytnicy świadczy ból czy bolesne parcie na stolec ustępujący po wyróżnieniu czyli jakby poprzedzające akt defekacji, w trakcie pasażu szczelina, pulsujący ból po wypróżnieniu utrudniający przyjmowanie pozycji siedzącej, ropień około odbytowy. Rozumiem, że mamy na myśli tu pacjentów przede wszystkim z chorobą Leśniowskiego-Crohna?

Iga Detka-Kowalska:
Tak.

Krzysztof Wojciechowski:
Jeżeli zwróciliśmy już uwagę na pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, to w obrębie tej jednostki chorobowej, co jest szczególnie niepokojące?

Iga Detka-Kowalska:
Bóle brzucha, które mają charakter ciągły i związane są z równoczesnym zaburzeniem oddawania stolca. Jeżeli pacjent ma potrzebę oddania stolca a nie może się wypróżnić, może to świadczyć o zwężeniu jelita, czyli o niedrożności.

Krzysztof Wojciechowski:
Czyli wszystko to co by przemawiało za niedrożnością lub tak zwaną podniedrożnością przewodu pokarmowego powinno budzić nasz niepokój, czyli bóle często po posiłkach.

Iga Detka-Kowalska:
Najczęściej bóle po posiłkach, ale też trzeba pamiętać o tym, że pacjenci zgłaszają przelewanie w jamie brzusznej. Głośne przelewania zwracające uwagę również osób z otoczenia.

Krzysztof Wojciechowski:
Czy gorączka u tych chorych także jest objawem alarmującym?

Iga Detka-Kowalska:
Na ogół dołącza się w sytuacji ciężkiego zaostrzenia, czyli jak najbardziej jest objawem alarmowym.

Krzysztof Wojciechowski:
Czy u tych pacjentów może wystąpić nadkażenie bakteryjne lub inne infekcje przyczyny biegunki?

Iga Detka-Kowalska:
Zawsze może takie nadkażenie wystąpić. Należy jeszcze pamiętać o tym, że ci pacjenci jeżeli z jakichś powodów wcześniej musieli przyjmować antybiotyki są bardziej niż inni narażeni na infekcje bakterią clostridium difficile.

Krzysztof Wojciechowski:
Co wówczas należy zrobić?

Iga Detka-Kowalska:
Należy przede wszystkim wykonać badanie stolca, które jest badaniem prostym i szybkim, na ocenę obecności toksyny clostridium difficile oraz obecności antygenu GDH. Należy pamiętać, że szybkie testy laboratoryjne nie do końca są dokładne. Ja proponowałbym żeby pacjenci badali stolec metodami laboratoryjnymi, które są znacznie dokładniejsze.

Krzysztof Wojciechowski:
I wówczas jeżeli potwierdziły obecność clostridium difficile, co robimy?

Iga Detka-Kowalska:
Pacjent powinien być przede wszystkim izolowany. Uważa się, że to jest choroba bardzo zakaźna zwłaszcza dla innych osób ze zmniejszoną odpornością i włączamy wtedy odpowiednią antybiotykoterapię.

Krzysztof Wojciechowski:
W warunkach ambulatoryjnych możemy to prowadzić?

Iga Detka-Kowalska:
Jak najbardziej, ponieważ leczymy z wyboru metronidazolem w pełnych zalecanych dawkach.

Krzysztof Wojciechowski:
Doustnie.

Iga Detka-Kowalska:
Tak jest, w formie doustnej.

Krzysztof Wojciechowski:
Wiele powiedzieliśmy o zaburzeniach czynnościowych u tych pacjentów. Czy są sposoby na to, aby zróżnicować czynnościowe przyczyny biegunki od przyczyn zapalnych czy infekcyjnych. Proste, które byłyby dostępne dla lekarza POZ?

Iga Detka-Kowalska:
Jest takie badanie, nieinwazyjne, proste, ale niestety nadal u nas drogie i nie refundowane. To jest badanie poziomu kalprotektyny w stolcu.

Krzysztof Wojciechowski:
A jak je się wykonuje?

Iga Detka-Kowalska:
Kalprotektynę w stolcu ocenia się w sposób prosty. Możemy to badanie wykonać w warunkach domowych albo w warunkach laboratoryjnych. Jeżeli to robimy w warunkach laboratoryjnych po prostu pacjent dostarcza próbkę stolca do laboratorium i tam zostanie poziom kalprotektyny określony.

Iga Detka-Kowalska:
Czy stolec powinien być pobierany w jakiś szczególny sposób?

Krzysztof Wojciechowski:
Uważa się, że stolec powinien być pobierany z porannej próbki. I nie powinno go jednak się przechowywać dłużej niż trzy doby. Uważa się, że do trzech dni badanie będzie miarodajne.

Krzysztof Wojciechowski:
Czy stolec powinien być przechowywany w lodówce?

Iga Detka-Kowalska:
Może być przechowywany w lodówce.

Krzysztof Wojciechowski:
Ale nie musi?

Iga Detka-Kowalska:
Nie musi.

Krzysztof Wojciechowski:
A metody domowe?

Iga Detka-Kowalska:
Pojawiły się na rynku aplikacje, które wykorzystują testy możliwe do wykonania w warunkach domowych. Pacjent również tu pobiera sam stolec, nanosi do odpowiednich odczynników, następnie roztwór nakrapia na test paskowy i przy użyciu aparatu telefonicznego aplikacja odczytuje wynik testu.

Krzysztof Wojciechowski:
Jakie są wnioski jeżeli kalprotektyna jest podwyższona, jak możemy zinterpretować ten wynik u danego pacjenta, który powiedzmy ma biegunkę, gorzej się czuje, ale nie mamy pewności czy to jest zaburzenia czynnościowe czy nasilenie choroby zapalnej jelit?

Iga Detka-Kowalska:
Ocena kalprotektyny jest badaniem stosunkowo nowym i nadal uczymy się wartości predylekcyjnych dla różnych stanów klinicznych. Uważa się, że poziom kalprotektyny do 50 mikrogram na gram stolca jest charakterystyczny dla osób zdrowych. Dla wartości między 50 a 250 mikrogramów na gram stolca uważa się, że należy podjąć działania diagnostyczne, dodatkowe. Natomiast wartości powyżej 250 mikrogram na gram już będą przemawiały za obecnością nieswoistych chorób zapalnych.

Krzysztof Wojciechowski:
Czyli podsumowując, jeżeli pacjent ma dolegliwości i ma prawidłowy wynik kalprotektyny, możemy z pewnym spokojem dalej go monitorować i daje to nam pewne poczucie bezpieczeństwa dalszych kroków czy to diagnostycznych czy terapeutycznych, które w ramach ambulatorium będziemy przedsiębrali. Pani doktor, w tej populacji występują także choroby infekcje górnych dróg oddechowych. Jak leczyć tych pacjentów bezpiecznie?

Iga Detka-Kowalska:
Należy zacząć od tego, że pacjent powinien być oceniony czy musi brać antybiotyki czy nie. Przyjmuje się, że jeżeli pacjent ma gorączkę powyżej 38 stopni, można pacjenta leczyć bez użycia antybiotyków. Wywiad należy przeprowadzić w taki sposób żebyśmy potrafili określić czy bardziej prawdopodobna jest choroba bakteryjna czy wirusowa. Wiemy o tym, że choroby wirusowe na ogół dążą do samoograniczenia. Natomiast w chorobach bakteryjnych bezwzględnie należy włączyć antybiotyk. Wybór antybiotyku zależny jest od oczywiście lokalizacji choroby, charakteru schorzenia. Natomiast należy pamiętać, że ci pacjenci są narażeni na zakażenia clostridium difficile czyli antybiotyk powinien być wybierany ze spektrum najmniejszego ryzyka rozwoju tego powikłania. Czyli powinniśmy unikać makrolidów i antybiotyków szerokowidmowych.

Krzysztof Wojciechowski:
Pani doktor, porozmawiajmy chwilę o objawach pozajelitowych u tych pacjentów. Zwróćmy uwagę na początek na objawy skórne. Takie jak piodermia zgorzelinowa czy rumień guzowaty. Co możemy o nich powiedzieć kolegom praktykującym w POZ?

Iga Detka-Kowalska:
Rumień guzowaty na ogół występuje wtedy kiedy zaostrza się choroba, więc opanowanie samego rzutu choroby spowoduje, że ten rumień guzowaty powinien ustąpić. I tu stosujemy tak naprawdę tylko terapie miejscową. Czasami wyjątkowo możemy włączyć dodatkowo leki niesterydowe przeciwzapalne z grupy, która ma potencjalnie najmniejsze ryzyko uszkodzenia błony śluzowej jelita.

Krzysztof Wojciechowski:
Ale najistotniejsze jest opanowanie procesu zapalnego. Zazwyczaj te zmiany w tkance podskórnej są bolesne i być może to jest powód do takiej decyzji, ale one powinny ustąpić wraz ze zmniejszeniem aktywności choroby zapalnej jelit. One mogą również wyprzedzać pojawienie się biegunki czy zaostrzenia. Zatem mogą być takim pewnym sygnałem alarmowym ale w rodzaju ostrzegawczym, że zgłaszane przez pacjenta dolegliwości mogą precypitować w kierunku zaostrzenia IBD. A piodermia zgorzelinowa?

Iga Detka-Kowalska:
Piodermia zgorzelinowa jest chorobą, która przebiega równolegle do nieswoistej choroby zapalnej. Czyli tu już podejmujemy leczenie. Leczenie jest trudne i bywa tak, że jedyną metodą jest włączenie leczenia biologicznego.

Krzysztof Wojciechowski:
I zapewne odbywa się w warunkach oddziałów specjalistycznych lub nawet specjalistycznych oddziałów dermatologicznych?

Iga Detka-Kowalska:
Na ogół rzeczywiście ci pacjenci są już leczeni w oddziałach dermatologicznych.

Krzysztof Wojciechowski:
A objawy stawowe?

Iga Detka-Kowalska:
Objawy Stawowy w trakcie zaostrzenia mogą dotyczyć dużych stawów lub drobnych. I znów, wraz z zaostrzeniem choroby intensywność odczynów zapalnych zestawu będzie rosła. Natomiast kiedy rzut choroby zostaje opanowany, ustępują również objawy stawowe.

Krzysztof Wojciechowski:
Tak, to jest szczególnie cenne jeżeli pamiętamy o artropatii dużych stawów obwodowych. Te zmiany mogą wędrować. Na szczęście tych stawów nie deformują. Czy warto zachęcać pacjentów do rehabilitacji jeżeli jest artropatia osiowa dotycząca stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych?

Iga Detka-Kowalska:
Artropatia osiowa należy do grupy chorób towarzyszących chorobom zapalnym i tak naprawdę nimi zajmują się reumatolodzy. A rehabilitacja ma kluczowe znaczenie. To jest podstawa uzyskaniu sukcesu w leczeniu tej choroby.

Krzysztof Wojciechowski:
Tak, czyli tutaj rola lekarza POZ polegałaby na uświadamianiu chorego co do istotności rehabilitacji jeżeli jest rozpoznane ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa czy inna artropatia osiowa, dlatego, że leczenie zachowawcze ma tutaj relatywnie małe oddziaływanie. Pozostałe objawy oczne, czy one są możliwe do rozpoznania w ambulatorium?

Iga Detka-Kowalska:
Jak najbardziej. Jest proste rozpoznanie dlatego, że zapalenie tęczówki jest bardzo charakterystyczne i każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej da sobie z tym radę. I zapalenie spojówek również nie stanowi trudności w rozpoznaniu.

Krzysztof Wojciechowski:
Tak, ale rozumiem, że w leczeniu powinniśmy chyba posiłkować w tych sytuacjach poradą specjalisty okulisty, który poradzi jak z zapaleniem błon oka postępować. Niemniej lekarz POZ powinien być wyczulony na to, że takie objawy mogą świadczyć nie o zupełnie innym problemie zdrowotnym ale problemie towarzyszącym nieswoistej chorobie zapalnej u danego pacjenta.

Krzysztof Wojciechowski:
Pani doktor, w imieniu swoim i naszych słuchaczy bardzo dziękuję za poświęcony nam czas, za rozmowę i za podzielenie się z nami swoim doświadczeniem, dziękuję bardzo, Do widzenia.

Iga Detka-Kowalska:
Dziękuję.