Czy choroba Leśniowskiego–Crohna jest wyleczalna?

Choroba Leśniowskiego–Crohna (ChLC) to przewlekła choroba zapalna, należąca do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit, w przebiegu której może dochodzić do zajęcia procesem chorobowym całej ściany przewodu pokarmowego. Choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć dowolnego odcinka przewodu pokarmowego – od jamy ustnej do odbytu. Przebieg choroby jest najczęściej podstępny, a występujące objawy zależą od zajętego odcinka przewodu pokarmowego oraz od charakteru zmian. W przebiegu choroby mogą również współwystępować objawy pozajelitowe. Ze względu na zajęcie procesem zapalnym wszystkich warstw ściany jelita możliwe jest występowanie ropni, guzów zapalnych czy przetok do otaczających narządów lub skóry. U 1/3 chorych mogą być obecne przetoki okołoodbytnicze. Do zachorowania może dojść w każdym wieku, jednak najczęściej dotyczy osób w wieku od 15. do 30. r.ż. Przyczyny ChLC nie zostały dokładnie poznane. W przebiegu choroby występują nawracające epizody zaostrzeń i remisji. Dzięki rozwojowi medycyny dąży się do tego, aby okresy remisji były jak najdłuższe. Wybór metody leczenia choroby Leśniowskiego–Crohna zależy między innymi od stopnia jej nasilenia oraz od schorzeń towarzyszących.¹

Choroba Leśniowskiego–Crohna – leczenie farmakologiczne

Choroba Leśniowskiego–Crohna, znacznie pogarsza jakość życia i może skutkować częstymi hospitalizacjami. Leczenie polega na łagodzeniu objawów, indukowaniu i podtrzymywaniu remisji (okresu, w którym objawy choroby nie występują) oraz zapobieganiu nawrotom i powikłaniom. Niestety, ze względu na wciąż niewyjaśnione podłoże choroby, leczenie przyczynowe jest niemożliwe¹.

Choroba Leśniowskiego-Crohna to choroba przewlekła. Oznacza to, że pacjenci z ChLC chorują cały czas, nawet wtedy, kiedy nie odczuwają żadnych objawów. Leczenie farmakologiczne w okresie remisji będzie więc się różniło od terapii prowadzonej podczas zaostrzenia ChLC. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie wytycznych gastroenterologa. Jeśli zaleci on stosowanie danego leku w konkretnym przedziale czasowym, nie należy przedłużać terapii na własną rękę. I odwrotnie – jeżeli przepisany lek powinno się przyjmować cały czas, nie wolno odstawiać go samodzielnie, nawet gdy pacjent uzna, że czuje się dobrze¹.

Trzeba też pamiętać, że długo trwające remisje w przypadku nieswoistych chorób zapalnych jelit (potocznie nazywanych również nieswoistymi zapaleniami jelit) to z jednej strony ogromny komfort, a z drugiej – duże zagrożenie. Nietrudno bowiem stracić czujność i zapomnieć, że objawy mogą w każdej chwili powrócić. Tylko lekarz może zdecydować o odstawieniu leków, i jeśli podejmie taką decyzję to z pewnością gdy będzie pewny że choroba jest prawidłowo kontrolowana.

Choroba Leśniowskiego–Crohna: glikortykosteroidy²

Pacjent z chorobą Leśniowskiego–Crohna najprawdopodobniej usłyszy o sterydach już w chwili postawienia diagnozy i pojawienia się pierwszego ostrego rzutu choroby, który z reguły ma ciężki przebieg i znacznie utrudnia codzienne funkcjonowanie. Trzeba wiedzieć, że dynamiczny początek choroby wiąże się z nieprawidłowościami w wynikach badań laboratoryjnych oraz badań endoskopowych przewodu pokarmowego (np. gastroskopii, kolonoskopii). Taki stan rzeczy najczęściej wymaga intensywnego leczenia przeciwzapalnego.

Dlatego na tym etapie choroby wykorzystuje się glikokortykosteroidy, które mają silne działanie przeciwzapalne. Oprócz tego glikokortykosteroidy wykazują właściwości immunosupresyjne, tzn. hamują niewłaściwe działanie układu odpornościowego, polegające na traktowaniu własnych tkanek jako obcych i atakowaniu ich, co prowadzi do trwałych uszkodzeń. A taki mechanizm obserwuje się właśnie w chorobie Leśniowskiego–Crohna.

Glikortykosteroidy mogą być podawane doustnie lub jako wlewy dożylne. Lekami z tej grupy, najpowszechniej stosowanymi w trakcie pierwszych rzutów oraz kolejnych ciężkich zaostrzeń ChLC, są hydrokortyzon i metyloprednizolon podawane dożylnie. Przyjmowanie ich zgodnie z zaleceniami, przez indywidualnie określony czas, przynosi niewątpliwie korzystne rezultaty.

Warto wspomnieć też o budezonidzie, czyli o sterydzie, który ma działanie lokalne. Największą aktywność po przyjęciu doustnym wykazuje w okolicy krętniczo-kątniczej, a więc w typowej lokalizacji choroby Leśniowskiego-Crohna. Zastosowanie budezonidu jest wskazane w przypadku łagodnych zaostrzeń choroby.

Należy pamiętać, że glikokortykosteroidy przyjmuje się ściśle według zaleceń lekarza. Podczas leczenia mogą pojawić się działania niepożądane jak choćby gromadzenie się wody w organizmie, przyrost masy ciała czy utrata wapnia z kości. Przykładowo, podczas stosowania hydrokortyzonu lub metyloprednizolonu może wystąpić wrażenie obrzęku, przede wszystkim w obrębie drobnych stawów (rąk i stóp), a także tkanek miękkich. Na szczęście zwykle nie są to dolegliwości nasilone. Niezależnie od ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, żaden glikokortykosteroid nie powinien być przyjmowany zbyt długo. Mniej działań niepożądanych wykazuje budezonid, który ma wyjątkowo lokalną aktywność. Mimo to również farmakoterapia z użyciem budezonidu nie może mieć charakteru przewlekłego i powinna zamknąć się w czasie około ośmiu tygodni.

Przyjmowanie glikokortykosteroidów wymaga też między innymi suplementacji potasu, o czym z pewnością poinformuje lekarz.

Glikokortykosteroidy są stosowane wyłącznie w indukcji remisji. Jeżeli remisję kliniczną uzyskano za pomocą steroidów, w leczeniu podtrzymującym zalecane są leki immunosupresyjne: tiopuryny lub metotreksat².

Choroba Leśniowskiego–Crohna: leki immunosupresyjne

Jeśli mimo stosowania glikokortykosteroidów objawy choroby wciąż się utrzymują, oznacza to prawdopodobnie moment, w którym specjalista przepisze leki immunosupresyjne. Są to leki, które stosuje się wtedy, gdy leczenie kortykosteroidami nie przynosi poprawy klinicznej (tzw. steroidoodporność) lub gdy ich odstawienie
skutkuje nawrotem choroby (tzw. steroidozależność). Jak już wspomniano, działanie immunosupresyjne polega na hamowaniu niewłaściwego działania układu odpornościowego, który próbuje zwalczać własne komórki, traktując je jako ciało obce. Co prawda glikortykosteroidy również mają właściwości immunosupresyjne, jednak typowe immunosupresanty są silniejsze i skuteczniejsze. Potwierdza to fakt, że stosuje się je między innymi u pacjentów po przeszczepieniu narządów, aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu przez organizm1.

W przypadku steroidooporności (brak skuteczności steroidów) dalsze postępowanie zależy od ciężkości rzutu choroby. W przypadku aktywności łagodnej do umiarkowanej do leczenia należy dołączyć leki immunosupresyjne (tiopuryny lub metotreksat). W przypadku aktywności umiarkowanej do ciężkiej powinno zastosować się leczenie biologiczne.²

Steroidozależność u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi w optymalnych dawkach, a także brak tolerancji lub działania niepożądane leków immunosupresyjnych
są wskazaniem do rozpoczęcia leczenia lekiem biologicznym.²

W przypadku ChLC najczęściej wykorzystuje się:

• tiopuryny – z uwagi na opóźnione działanie tiopuryn chorzy ze steroidozależnością powinni przez określony czas – oczekując na efekty – w dalszym ciągu przyjmować glikokortykosteroidy w celu kontroli zapalenia. Trzeba też pamiętać, że leczenie tiopurynami powinno się monitorować badaniami krwi, co pozwala w porę zareagować na ewentualne działania niepożądane³,
• metotreksat – to lek, który umożliwia odstawienie, a przynajmniej znaczne obniżenie dawki glikokortykosteroidów w terapii ChLC³. Szczególnie polecany jest pacjentom nietolerującym lub nieodpowiadającym na tiopuryny³. Stosowanie metotreksatu wiąże się z koniecznością regularnego wykonywania morfologii krwi i testów wątrobowych w celu wczesnego wykrycia potencjalnych działań niepożądanych (np. uszkodzenia szpiku)³. Podczas terapii wskazana jest również suplementacja kwasu foliowego³.

Choroba Leśniowskiego–Crohna: leki biologiczne⁴

Kiedy opisane powyżej konwencjonalne metody zawodzą, wykorzystuje się leczenie biologiczne. U pacjentów dorosłych ciężka, czynna postać choroby Leśniowskiego-Crohna (wynik w skali CDAI powyżej 300 punktów u dorosłych od momentu ukończenia 18 roku życia) przy braku odpowiedzi na leczenie glikokortykosteroidami, lub lekami immunosupresyjnymi, lub innymi inhibitorami TNF alfa, lub przy występowaniu przeciwwskazań lub objawów nietolerancji takiego leczenia, może być kryterium kwalifikującym do leczenia biologicznego dostępnego w ramach programu lekowego.⁷

Wydaje się, że najlepszym oknem terapeutycznym na wprowadzenie leków biologicznych w przebiegu NChZJ jest pierwsze półtora roku choroby. Warto wiedzieć, że temat leków biologicznych powinien się pojawić na jednej z pierwszych wizyt u gastroenterologa¹.

Leki biologiczne⁴:

• mogą nimi być zarówno związki występujące naturalnie w ludzkim organizmie, jak i leki wytworzone metodami biotechnologicznymi,
• ich działanie polega na wpływaniu na mechanizmy lub procesy biologiczne zachodzące w organizmie. Mogą zatem naśladować funkcjonowanie prawidłowych białek człowieka, wpływać na interakcje między aktywnymi biologicznie molekułami, a także oddziaływać na receptory,
• ich przykładami są: przeciwciała monoklonalne, białka fuzyjne i rekombinowane białka ludzkie,
• wśród ich zalet wymienia się bezpośredni wpływ na reakcje immunologiczne oraz na różne etapy procesów, które prowadzą do powstawania nieswoistych chorób zapalnych jelit.

W skrócie można więc powiedzieć, że leki biologiczne oddziałują na źródło problemu. Ich pierwsza generacja, działająca antagonistycznie wobec prozapalnego czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α), charakteryzuje się większą liczbą potencjalnych działań niepożądanych ze względu na swoje ogólnoustrojowe działanie. Jednak w codziennej praktyce klinicznej rzadko obserwuje się tego typu reakcje, za to pozytywne skutki leczenia pojawiają się relatywnie szybko. Sztandarowymi reprezentantami tej grupy leków są infliksymab i adalimumab.

Inne aktualnie dostępne rozwiązania terapeutyczne to⁷:

• ustekinumab
• wedolizumab

Większość stosowanych w chorobie Leśniowskiego–Crohna leków biologicznychobjętych finansowaniem w ramach NFZ jest podawana dożylnie lub podskórnie w odstępie kilkutygodniowym. Podskórna droga podawania może być stosowana samodzielnie w domu. Dożylna natomiast zwykle wiąże się z 1- lub 2-godzinnym wlewem leku, musi więc odbywać się w warunkach szpitalnych.

Warto pamiętać, że leczenie biologiczne jest możliwe dla każdego pacjenta, o ile spełnia kryteria kwalifikacji – to standardowa forma farmakoterapii. Jeśli odpowiedź na nią nie będzie wystarczająca, lekarz może zwiększyć dawkę leku, zmniejszyć odstępy między kolejnymi dawkami lub zamienić lek na inny⁷.

Taka terapia może być bezterminowa, ale o tym decyduje gastroenterolog. Każdy chory inaczej reaguje na dany lek i nie ma zasady mówiącej, który z nich będzie najlepszy dla konkretnej osoby. Na każdej wizycie należy jednak dzielić się swoimi obserwacjami z lekarzem. Dzięki temu będzie on mógł we właściwy sposób reagować na zastrzeżenia i potrzeby pacjenta^1,2,7.

Choroba Leśniowskiego–Crohna – leczenie chirurgiczne⁵

W przypadku gdy choroba Leśniowskiego–Crohna ma szczególnie silny przebieg i nie da się dłużej kontrolować jej za pomocą leków, może okazać się konieczne leczenie chirurgiczne. Decyzja należy do lekarza, który opiekuje się pacjentem.

Najczęstsze sytuacje, kiedy chory jest kierowany na operację, wynikają z wystąpienia powikłań, takich jak¹:

• przetoki (nieprawidłowe połączenia między jelitem a strukturami sąsiadującymi);
• ropnie;
• zwężenie jelita;
• częściowa niedrożność jelita;
• podejrzenie nowotworu.

Może się zdarzyć, że operacja będzie konieczna w trybie pilnym. Tak dzieje się między innymi w przypadku niedrożności lub perforacji jelit.

Choroba Leśniowskiego–Crohna – leczenie psychologiczne

Choroba Leśniowskiego–Crohna dotyka sfery nie tylko fizycznej (czyli ciała), ale też psychicznej. Dotyczy bowiem trudnej sytuacji – pacjent musi nagle zmierzyć się z poważną chorobą przewlekłą. Choroba Leśniowskiego-Crohna wiąże się z objawami, które niewątpliwie rzutują na codzienne życie. Częsta biegunka, bóle brzucha, wzdęcia wywołują u pacjentów uczucie skrępowania, wstydu i bezsilności. Może to skutkować pogorszeniem stanu psychicznego, brakiem samoakceptacji, a nawet prowadzić do depresji. Dodatkowo należy pamiętać, że sam pobyt w szpitalu bywa już niezwykle stresujący⁶.

To wszystko sprawia, że pacjenci z ChLC zdecydowanie powinni trafić pod opiekę psychologa, który pomoże im w codziennym radzeniu sobie z emocjami związanymi z chorobą. Terapia może też mieć znaczący wpływ na wprowadzenie dobrych nawyków, zmianę sposobu myślenia i nastawienia do siebie, a tym samym polepszyć jakość życia⁶.

Czy choroba Leśniowskiego–Crohna jest wyleczalna?

Co prawda terapia, która pozwoliłaby na całkowite wyleczenie ChLC nie istnieje, ale odpowiednio dobrane leczenie, stosowane zgodnie z zaleceniami specjalisty, pozwala pacjentom osiągać stan remisji na dłuższy czas i zapobiegać nawrotom choroby. Niestety w okresach zaostrzenia choroba potrafi bardzo uprzykrzyć życie, pacjenci często muszą ograniczać aktywność zawodową czy zmieniać swoje plany. Przy agresywnym przebiegu choroby, może dojść nawet do trwałego uszkodzenia przewodu pokarmowego. Warto również pamiętać, że im szybciej choroba Leśniowskiego-Crohna zostanie zdiagnozowana, tym większa szansa na skuteczniejszą kontrolę nad chorobą i lepszą jakość życia. Dlatego nigdy nie należy lekceważyć niepokojących objawów.