Rozpoznanie IBD | #1

Transkrypcja

Krzysztof Wojciechowski
Dzień dobry państwu, nazywam się Krzysztof Wojciechowski i jestem lekarzem. Podobnie jak nasz dzisiejszy gość jestem żywo zainteresowany problematyką nieswoistych chorób zapalnych jelit, czyli IBD – inflammatory bowel disease. To niewielka grupa chorób, głównie colitis ulcerosa i cho-roba Leśniowskiego-Crohna, które prawdopodobnie coraz częściej widywane są w praktyce. Mój dzisiejszy gość, pani dr Agata Michalak pracuje na co dzień w klinice gastroenterologii szpitala kli-nicznego w Lublinie. Dzień dobry pani doktor.

Agata Michalak
Dzień dobry panu, dzień dobry państwu.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor jak wielu chorych i z takim rozpoznaniem pani widuje w ciągu miesiąca?

Agata Michalak
Miesięcznie widuje około kilkudziesięciu takich pacjentów.

Krzysztof Wojciechowski
Jaki to jest rodzaj chorych?

Agata Michalak
To są pacjenci, którzy wymagają zarówno opieki szpitalnej jak i nadzorowani są tylko ambulatoryj-nie.

Krzysztof Wojciechowski
Czy sądzi pani, że lekarz POZ czy internista praktykujący ogólnie ma szanse w swojej praktyce widzieć tego rodzaju chorych?

Agata Michalak
Zdecydowanie ma taką szansę, ponieważ te jednostki chorobowe nie są wcale widywane tylko w specjalistycznych klinikach gastroenterologicznych. I lekarze rodzinni coraz częściej są tymi oso-bami, które pierwsze stawiają rozpoznanie IBD.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor, jaka jest zapadalność na tę chorobę w ostatnich dekadach?

Agata Michalak
Tendencja jest zdecydowanie zwyżkowa. Szczególnie dotyczy to choroby Crohna.

Krzysztof Wojciechowski
I prawdopodobnie to jest powód, dla którego wielu z naszych kolegów praktyków ma szansę wcze-śniej czy później takiego pacjenta widzieć. Pani doktor, co możemy powiedzieć o profilu takiego pacjenta, kto choruje na nieswoiste choroby zapalne jelit?

Agata Michalak
IBD najczęściej rozpoznawane są u pacjentów pomiędzy drugą a czwartą dekadą życia.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli u ludzi młodych?

Agata Michalak
U ludzi młodych w pełni życia prywatnego i zawodowego.

Krzysztof Wojciechowski
Jakie są cechy wywiadu rodzinnego u tych pacjentów?

Agata Michalak
Często okazuje się, że u krewnych tych chorych występowała biegunka, pojawiały się dolegliwości bólowe jamy brzusznej, epizody podniedrożności przewodu pokarmowego. Tylko są to informacje, które jesteśmy w stanie uzyskać dopiero po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli warto zadawać świadome pytania czy świadomie zadawać pytania u tych pacjentów. Być może po prostu ktoś w rodzinie taką jednostkę chorobową ma już udokumentowaną.

Agata Michalak
Zdecydowanie tak.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor, czym się różni colitis ulcerosa, czyli wrzodziejące zapalenie jelita grubego od choroby Crohna?

Agata Michalak
Mimo, że obejmujemy te choroby wspólną nazwą IBD, są to odrębne jednostki chorobowe. Zarów-no, jeżeli chodzi o obraz kliniczny, jak i o ich manifestację w przewodzie pokarmowym. W przypad-ku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego kluczowym objawem jest krwista biegunka. I faktycznie jest to objaw, który dominuje u większości chorych. Z kolei w przebiegu choroby Crohna częściej słyszymy od pacjentów na temat silnych dolegliwości bólowych jamy brzusznej, słyszymy o spadku masy ciała, o nietolerancji spożywania pokarmów.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor, czy ci pacjenci mają zmiany tylko w jelicie grubym czy również w całym przewodzie pokarmowym?

Agata Michalak
W przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwujemy zmiany zapalne tylko w tym właśnie odcinku przewodu pokarmowego. Choroba Crohna dotyczy całego przewodu pokarmowe-go. Zmiany zapalne mogą pojawiać się od jamy ustnej, do odbytu. Więc jest to choroba o bardziej globalnym zasięgu i sam proces zapalny dotyczy całej ściany przewodu pokarmowego. Z reguły jest poważniejszy niż zmiany zapalne u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, które lokalizują się tylko błonie śluzowej. Kiedy myślę o całej grupie tych objawów poza jelitowych, przy-pominam sobie o 18 letniej pacjentce, diagnozowanej przez kilka miesięcy z powodu nadpłytkowo-ści i obecności rumienia guzowatego w obrębie goleni. Była badana przez wielu dermatologów, internistów. Cały czas nie udało się ustalić rozpoznania i jedną z ostatnich możliwości diagnostycz-nych, która nie została jeszcze wykorzystywana była kolonoskopia. I rzeczywiście w obrazie endo-skopowym jelita grubego zdiagnozowano aktywne zmiany zapalne błony śluzowej. Nie było bie-gunki, nie było krwawień z przewodu pokarmowego.

Krzysztof Wojciechowski
Świetny przykład na konstelację objawów właśnie spoza przewodu pokarmowego i objawów w ba-daniach dodatkowych stwierdzanych. Dobrze, czyli podsumowując: mamy do czynienia zazwyczaj z pacjentem młodym, może być wywiad rodzinny. U pacjentów z colitis ulcerosa dominuje biegun-ka z domieszką krwi, rzadko kiedy chudnięcie, objawy mogą nawracać, szczególne okoliczności mogą te objawy nasilać. Co może nasilać dolegliwości u tych chorych?

Agata Michalak
Dolegliwości może nasilić nawet codzienny stres. Ta komponenta emocjonalna jest bardzo ważna i ma wpływ na to co dzieje się w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. Poza tym istotną rolę może odegrać farmakoterapia. Nierzadko obserwujemy pierwsze objawy IBD albo też zaostrzenie już rozpoznanej choroby po terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi czy też antybiotyka-mi.

Krzysztof Wojciechowski
Zatem, jeżeli w praktyce ogólnej pojawia się pacjent z biegunką nawracającą, przewlekłą. Co po-winno zwrócić szczególną uwagę lekarza praktyka w wywiadzie zbieranego u takiego chorego?

Agata Michalak
Po pierwsze musimy zwrócić uwagę na to czy pacjent nie zgłasza obecności bolesnego parcia na stolec i uczucia ulgi, która występuje bezpośrednio po wypróżnieniu, bo to kluczowa cecha charak-terystyczna dla biegunki przebiegu IBD.

Krzysztof Wojciechowski
Tak pamiętam, że z praktyki własnej dopytanie pacjenta o to czy odczuwa ból przed wypróżnie-niem i czy ten ból ustępuje po wypróżnieniu, było taką metodą na znalezienie kluczowych elemen-tów wywiadu, zgodzi się pani z tym?

Agata Michalak
Oczywiście, że tak.

Krzysztof Wojciechowski
Co jeszcze mogłoby nas naprowadzić na to, że mamy do czynienia z pacjentem nie „czynnościo-wym”, jak to czasami mówimy w żargonie, ale właśnie z pacjentem, u którego toczy się proces zapalny.

Agata Michalak
Kiedy słyszymy o tym, że dolegliwości bólowe brzucha czy też biegunka występują w nocy, wybu-dzają pacjenta ze snu, to także skłania nas ku temu, żeby wziąć pod uwagę możliwość IBD. Jeżeli tym objawom towarzyszy gorączka albo stan podgorączkowy to kolejny istotny sygnał.

Krzysztof Wojciechowski
Jakie zmiany są w badaniach laboratoryjnych, gdybyśmy mieli różnicować zaburzenia czynno-ściowe i zapalenie?.

Agata Michalak
Już obraz samej morfologii krwi jest bardzo cenny, ponieważ pacjenci z IBD prezentują cechy sta-nu zapalnego, niedokrwistości i to co też bardzo charakterystyczne, a o czym można zapomnieć to nadpłytkowść, która też może być istotną cechą procesu zapalnego w przebiegu IBD.

Krzysztof Wojciechowski
Jak rozumiem te nie są objawy konieczne ale, gdybyśmy zaobserwowali bardzo mocno przema-wiają za procesem zapalnym, a przeciwko zaburzeniom czynnościowym, czyż tak?

Agata Michalak
Te podstawowe nieprawidłowości w morfologii krwi z reguły pozwalają na wykluczenie tła czynno-ściowego, co już jest dla nas bardzo ważnym etapem w diagnostyce takiego pacjenta.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor a, gdybyśmy jeszcze mieli pogłębić wywiad z takim chorym, bo być może ci pacjenci mają objawy z poza przewodu pokarmowego. O czym powinniśmy pamiętać i o co powinniśmy zapytać?

Agata Michalak
W codziennej praktyce klinicznej rzeczywiście dominują objawy z przewodu pokarmowego, ale nie możemy zapominać o możliwej manifestacji pozajelitowej IBD. Szczególnie musimy zwracać uwa-gę na nieprawidłowości związane ze skórą, na obecność rumienia guzowatego, zgorzelinowego zapalenia skóry, na manifestację oczną, która głównie dotyczy zapalenia błony naczyniowej oka, czy też problemy stawowe, dolegliwości bólowe stawów czy też jawne zapalenia drobnych stawów stóp, dłoni czy też np. kręgosłupa.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli reasumując, powinniśmy pamiętać, że pacjent z zapaleniem jelit może mieć ból stawów, tylko ból, ale również może mieć zapalenie stawów, one dotyczą dużych stawów obwodowych, również drobnych stawów, jest tych artropatii kilka. Także jest artropatia osiowa, czyli bóle kręgosłupa i sta-wów krzyżowo-biodrowych. Które z tych objawy bywają najczęściej?

Agata Michalak
Jednym z najczęstszych objawów stawowych jest zapalenie stawów kręgosłupa. To rzeczywiście jeden z głównych objawów, które możemy zaobserwować. Często pojawia się ucieplenie stawów, zaczerwienienie. Nie tylko sama artralgia.

Krzysztof Wojciechowski
Tak warto dodać, że zmiany w dużych stawach są, mówimy o wędrującej, niedeformującej artro-patii, czyli taka, której zmiany zanikają wraz z ustąpieniem procesu zapalnego w jelicie. Pozostałe zmiany występują rzadziej, czyli pacjent z biegunką, być może ze zmianami skórnymi, na odsieb-nych częściach kończyn i ewentualnie z dolegliwościami stawowymi. Pani doktor, co możemy zro-bić, aby na wstępnym etapie diagnostyki, aby wykluczyć jeszcze inne przyczyny obecności krwi w stolcu, jakie one mogą być, może na początku podkreślmy. Co może być powodem krwi w stolcu u pacjenta w praktyce ogólnej?

Agata Michalak
Jedną z najczęstszych, najpowszechniejszych przyczyn jest obecność hemoroidów, ale, żeby wy-kluczyć te nieprawidłowość musimy pamiętać o tym, żeby u każdego pacjenta, który skarży się na obecność krwi w stolcu wykonać badanie per rektum. Jest to sprawa podstawowa, o której niestety często zapominamy, a potrafi nam dostarczyć bardzo cennych informacji. Musimy pamiętać o tym, że w przebiegu IBD możemy mieć do czynienia z objawami około odbytowymi, szczególnie obecnością przetok u pacjentów z chorobą Crohna. Często okazuje się, że ci pacjenci nie zwracają uwagi na te nieprawidłowości, nie mówią nam o tym, że w okolicy odbytu pojawiają się jakieś zmia-ny, więc naszym zadaniem jest to, żeby je zdiagnozować.

Krzysztof Wojciechowski
Tak. Czyli albo nie wiążą zmian około odbytowych ze swoją podstawową skargą z biegunką albo są tak dobrze zaadaptowani do tych dolegliwości, które mają charakter przewlekły. No i dzisiaj bada-nie per rektum może już tak nie często jest stosowane i nie tak często podnosi się jego rangę, ale przecież przez dziesięciolecia była to główna metoda screeningu raka odbytu. I jeżeli pacjent ma dolegliwości z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i krew w stolcu, także powinniśmy pamię-tać o tym elemencie diagnostycznym, który jest bardzo prosty do wykonania także w gabinecie. Oczywiście są lepsze metody wykrywania nowotworów jelita grubego i odbytnicy, no niemniej w ramach praktyki ogólnej to jest prosty sposób na rozszerzenie własnej wiedzy na temat pacjenta. Pani doktor, co zrobić, jakie podjąć kroki diagnostyczne, jeżeli myślimy o zróżnicowaniu biegunki u chorego z ewentualną infekcją biegunki zapalnej lub czynnościowej z ewentualną infekcją przewo-du pokarmowego?

Agata Michalak
Na samym początku istotny jest wywiad uzyskany od pacjenta. Musimy dowiedzieć się czy w ostatnim czasie pacjent nie przychodził antybiotykoterapii, czy nie mamy do czynienia np. z bie-gunką poantybiotykową albo taką, która występuje w wyniku infekcji clostridium difficile. Musimy dowiedzieć się czy pacjent nie odbywał podróży zagranicznych, być może jest to biegunka podróż-nych. I żeby mieć pewność, że mamy do czynienia z pacjentem z biegunką infekcyjną, a nie bie-gunką czynnościową, kluczowe jest także oznaczenie stężenia kalprotektyny w kale.

Krzysztof Wojciechowski
Powiedzmy sobie coś więcej o kalprotektynie. Cóż to jest?

Agata Michalak
Kalprotektyna to białko zapalne, które cechuje się bardzo dużą wartością diagnostyczną u pacjen-tów jest tłem infekcyjnym biegunki. I to, co jeszcze ważne u pacjentów z IBD okazuje się, że wzrost jej stężenia w kale może wyprzedzić objawy zaostrzenia choroby nawet o 3 miesiące.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor, a w momencie, gdy pacjent jest diagnozowany, to rozumiem, że także dane z wywia-du rodzinnego mają znaczenie, ponieważ przy infekcyjnych przyczynach biegunki tych przypad-ków w rodzinach pewnie jest więcej, ale także długość wywiadów wtedy chyba znaczenia, prawda?

Agata Michalak
Tak, z reguły, kiedy podejrzewamy IBD, to biegunka u takiego pacjenta trwa już przynajmniej mie-siąc. To jest ten czas, który przynajmniej powinna być obecna, żeby ją wiązać z takim tłem orga-nicznym.

Krzysztof Wojciechowski
Czyli długotrwały wywiad dotyczący biegunek występujących okresowo, nasilających się, ustępu-jących samoistnie często od dzieciństwa. Nie zawsze, ale tak może się zdarzyć. Natomiast wywia-dy dotyczące przyczyn infekcyjnych są krótkotrwałe. Pani doktor czy test na krew utajoną u tych pacjentów ma współcześnie jakiekolwiek znaczenie?

Agata Michalak
Może mieć duże znaczenie, jeżeli podejrzewamy IBD u pacjenta z biegunką, w której nie ma do-mieszki krwi. Więc, żeby jednoznacznie ocenić czy są jakieś cechy krwawienia z przewodu po-karmowego, to badanie w kierunku obecności krwi utajonej w kale wykonujemy. Musimy tylko pamiętać, że na wynik może wpływać przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwpłytkowych, czy też przeciwkrzepliwych. Dlatego, żeby mieć pewność, że wynik będzie wiarygodny to pacjent nie powinien przyjmować tych leków.

Krzysztof Wojciechowski
Zatem, podsumowując: mamy pacjenta młodego, który od dawna ma swoje dolegliwości, być mo-że są objawy spoza przewodu pokarmowego, widzimy zmiany w badaniach laboratoryjnych, nie ma przesłanek na infekcyjne tło dolegliwości. Co dalej powinno być z tym chorym zrobione, jakie powinny być dalsze losy?

Agata Michalak
Kolejnym etapem powinno być skierowanie pacjenta na kolonoskopię z pobraniem wycinków z jelita grubego, bo jest to kluczowa forma diagnozy IBD.

Krzysztof Wojciechowski
Pani doktor bardzo dziękuję za rozmowę i zapraszam państwa na kolejne spotkanie, w którym bę-dziemy rozmawiali o problemach, jakie możemy mieć do rozwiązania podczas prowadzenia ambu-latoryjnie pacjenta już postawionym rozpoznaniem nieswoistej choroby zapalnej jelit. Dziękuję pani doktor za przybycie, dziękuję państwu.

Agata Michalak
Dziękuję panu, dziękuję państwu.

Krzysztof Wojciechowski
Do widzenia.

Agata Michalak
Do widzenia.