NChZJ a steroidoterapia | #22

Transkrypcja

Krzysztof Wojciechowski (KW)
Piotr Eder (PE)
KW: Dzień dobry państwu. Nazywam się Krzysztof Wojciechowski i jestem lekarzem, który obecnie pracuje w dziale medycznym firmy farmaceutycznej Takeda. Od lat interesuję się nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, które uważam są absolutnie fascynującym rozdrożem, czy też miejscem w obrębie gastroenterologii. Krzyżuje się tu mnóstwo ciekawych zagadnień z zakresu diagnostyki, diagnostyki obrazowej, diagnostyki laboratoryjnej, endoskopowej, jak i farmakoterapii. Dzisiaj zaprosiłem dla państwa do naszego podcastu pana Profesora Piotra Edera z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Dzień dobry panie Profesorze.

PE: Dzień dobry panie doktorze, dzień dobry państwu.

KW: Miło nam, cieszymy się, że pan przyjął nasze zaproszenie. Chciałbym porozmawiać z panem o kilku aspektach farmakoterapii w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Kiedy na przełomie lat trzydziestych i czterdziestych ubiegłego wieku Nanasch Words odkryła korzystny wpływ sulfasalazyny na terapię colitis ulcerosa. To był swojego rodzaju przełom. Czy moglibyśmy podsumować ile z efektów tamtej pracy, jaka część tych korzyści, które wówczas zostały zaobserwowane są do dzisiaj w użyciu, i z których efektów korzystamy dalej?

PE: Rzeczywiście należy podkreślić, że preparaty kwasu 5-aminosalicylowego a tym prototypem tych preparatów właśnie była sulfasalazyna. Innym preparatem, który stosujemy aktualnie, o wiele powszechnie jest mesalazyna. Te leki nadal stanowią podstawę leczenia głównie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Leki te stosujemy zarówno u pacjentów z zaostrzeniem choroby w ramach indukcji remisji, ale również później stosujemy przewlekle, ponieważ te leki dają pewną szansę, oczywiście nie stuprocentową, iż uzyskana remisja będzie trwała długo i nie dojdzie do ponownego zaostrzenia. Także na pewno te preparaty, które, tak jak już pan wspomniał, mają bardzo długą historię nadal stanowią pewien taki kanon – podstawę leczenia nieswoistych zapaleń jelit, szczególnie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Nawiasem mówiąc, bardzo ciekawa rzecz dotyczy tych leków, mianowicie stosujemy je tak długo, a do dzisiaj tak naprawdę nie znamy mechanizmu ich działania.

KW: Czyli podsumowując można powiedzieć, że podstawową korzyścią także współcześnie jest to, że sulfasalazyna ma korzystny wpływ na pozostawanie pacjenta w remisji. Czyli jakby na częstość nawrotów. Czy są jeszcze jakieś inne aspekty stosowania tego leku? Co możemy powiedzieć o chemoprewencji?

PE: Tak, rzeczywiście są pewne dowody mówiące o tym, że preparaty kwasu 5-aminosalicylowego, i tutaj znowu ten mechanizm nie jest do końca jasny, działają chemoprewencyjnie. A więc zmniejszają ryzyko neoplazji rozwoju dysplazji w jelicie grubym u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit. To też jest jeden z kolejnych argumentów na to aby te leki stosować przewlekle również u tych pacjentów, bo to jest częsta sytuacja, z którą mamy miejsce, u tych pacjentów, którzy czują się dobrze. Te leki powinny być właśnie dlatego kontynuowane. Właśnie dlatego, że pacjenci czują się dobrze i dlatego, że mocno wierzymy w to i są na to pewne dane naukowe, że stosowanie przewlekłe, stosowanie tych leków w odpowiednich dawkach zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego, który może być jednym z powikłań źle kontrolowanej nieswoistej choroby zapalnej jelit.

KW: Czy w przypadku występowania u pacjentów objawów poza jelitowych w postaci artropatii, czy to artropatii obwodowej, czy artropatii osiowej, sulfasalazyna ma jakieś uzasadnienie? Bo jeśli dobrze pamiętam, nośnik dla kwasu 5-aminosalicylowego czy molekuła uzupełniająca ten dimer – sulfapirydyna jest substancją czynną w odniesieniu do właśnie objawów stawowych. Czy ciągle możemy korzystać z tego efektu terapeutycznego czy są jakieś inne rozwiązania?

PE: Tzn. jeśli chodzi o objawy poza jelitowe w postaci zapalenia stawów, jak najbardziej sulfasalazyna zwłaszcza w tym typie obwodowym zapalenia stawów jest jednym z rozwiązań z uwagi na ten dość nie specyficzny ale wyraźny efekt działania przeciwzapalnego w zakresie artropatii obwodowej. Zresztą no to niejako czerpiemy naukę z doświadczeń reumatologicznych, gdzie sulfasalazyna co prawda nie jest może aktualnie bardzo popularnym lekiem ale nadal znajduje się w algorytmach terapeutycznych chorób układowych tkanki łącznej właśnie z zajęciem stawów.

KW: Z myślą o chemoprewencji, jaka jest optymalna dawka sulfasalazyny?

PE: Uważamy, że generalnie jeśli chodzi o preparaty kwasu 5-aminosalicylowego to taką dawką minimalną w przypadku chociażby mesalazyny akurat jest dawka dwóch gramów na dobę. Im mniejsze dawki w leczeniu podtrzymującym raczej nie mają sensu.

KW: Panie profesorze w ’55 roku Truelove i Witts ogłosili pierwszą pracę, która wykazywała olbrzymie korzyści z zastosowania wówczas kortyzolu u pacjentów z ciężkim rzutem colitis ulcerosa. Ta publikacja w British Medical Journal była swego rodzaju przełomem. Czy dzisiaj możemy powiedzieć już w jakiej rangi to był przełom?

PE: To na pewno było bardzo wielkie osiągnięcie, wielki postęp w terapii, zwłaszcza tych najcięższych postaci nieswoistych chorób zapalnych jelit. I tak naprawdę my z tych doświadczeń, które właśnie wtedy zostały zapoczątkowane korzystamy nadal, ale też doszło do gigantycznej właściwie można powiedzieć ewolucji, a może w jakimś sensie i rewolucji w terapii tej grupy chorób i miejsce steroidów jest zupełnie inne niż kiedyś. Niemniej jednak nadal z tych leków korzystamy.

KW: No tak, można przypomnieć, że wówczas w erze przed steroidowej śmiertelność w tej grupie pacjentów była bardzo duża. Trzech, czterech na dziesięciu chorych z ciężkim rzutem ginęło. Współcześnie możemy powiedzieć, że także dzięki sterydom zjawisko śmiertelność u tak ciężko chorujących osób jest znacznie mniejsza i być może nawet nie powinna przekraczać jednego procenta. Zatem sterydy są skuteczne w ciężkich rzutach, i jak rozumiem, możemy o nich myśleć jako o leku pierwszego wyboru w tych okolicznościach.

PE: Tak, dokładnie. Ich skuteczność została potwierdzona w bardzo wielu badaniach nie bez powodu uważane są, tak jak pan wspomniał, za leki pierwszego wyboru w tzw. ciężkim, ostrym rzucie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w ramach tak zwanej terapii ratunkowej. Jest to terapia pierwszego wyboru właśnie z uwagi na dość szybki efekt jakiego możemy się spodziewać po leczeniu steroidami.

KW: No dobrze, i ta terapia raz rozpoczęta, i załóżmy przynosząca efekt, jakie są losy tych chorych, którzy są leczeni sterydami? Co możemy, jakby z perspektywy już historycznej, w tej chwili powiedzieć co wiemy na ten temat? Jak ci chorzy reagują na tą terapię? Co się z nimi dzieje dalej?

PE: To znaczy oczywiście w momencie gdy te leki weszły do armamentarium terapeutycznego w nieswoistych zapaleniach jelit dokonał się wielki przełom. Ale bardzo szybko też zorientowano się, że to ciągle jest za mało, że jest mnóstwo różnych problemów, które pozostały nierozwiązane. Pojawiły się też różnego rodzaju cienie oprócz tych blasków, o których mówiliśmy. Cienie terapii steroidami. I dlatego to było asumptem do prowadzenia dalszych badań nad wprowadzeniem nowych leków, które te wszystkie mankamenty związane ze steroidoterapią pozwalałyby przezwyciężyć. Generalnie mówiąc o terapii steroidami wiemy, że pewnym plusem tych leków jest to, że efekt terapeutyczny możemy relatywnie szybko ocenić. De facto ten efekt możemy ocenić po kilku dniach terapii. Mówi się do tygodnia i wtedy możemy dość obiektywnie stwierdzić czy ta wdrożona terapia ma sens, należy ją kontynuować, czy raczej należy myśleć o poszukiwaniu jakiegoś innego rozwiązania. Zdarza się oczywiście czasami taka sytuacja i to jest rzecz, o której na pewno warto dyskutować, że tę terapię się przeciąga. Przeciąga w czasie licząc na to, że może po dwóch tygodniach, a może po trzech tygodniach ten efekt będzie zauważalny. I czasami zdarza się, że rzeczywiście z biegiem czasu trwania tej terapii pacjent czuje się nieco lepiej ale doświadczenia nas wszystkich pokazują, że to jest pewna pożyczka bardzo wysoko oprocentowana, za którą później będzie ponosić konsekwencje pacjent mierząc się z różnego rodzaju powikłaniami. Trzeba pamiętać też o tym, że nie ma dowodów na to aby steroidy goiły jelito. To jest lek, który działa przeciwzapalne, systemowo. Można powiedzieć, że w jakimś sensie gasi pożar, ale całkowicie tego zarzewia nie eliminuje. I to prawdopodobnie jest przyczyną tego faktu, że steroidów nie powinniśmy stosować w ramach terapii przewlekłej, terapii podtrzymującej remisję, to nie są leki do przewlekłego stosowania, ponieważ nie zmniejszają ryzyka nawrotu choroby, a przeciąganie terapii steroidami na pewno zwiększa ryzyko działań niepożądanych.

KW: Jakie są losy pacjentów z ciężkim rzutem, u których rozpoczęliśmy terapię sterydami podawanymi parenteralnie? Co się dzieje w kolejnych dobach?

PE: Jeśli chodzi o leczenie tego ciężkiego, ostrego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego steroidami dożylnymi, to tak naprawdę tutaj argumentem przemawiającym za tą właśnie formą leczenia jest fakt, że możemy bardzo szybko zorientować się czy to leczenie jest skuteczne. Tak naprawdę oceny możemy dokonać w ciągu kilkudziesięciu godzin i jeżeli w ciągu tych kilkudziesięciu godzin stan pacjenta się poprawia wtedy jest nadzieja na to, że pacjent uzyska długotrwałą korzyść i oczywiście leczenie należy kontynuować redukując dawki, zastanawiając się nad tym już w tym momencie jaka będzie koncepcja na przewlekłe leczenie. Jeżeli nie ma natomiast poprawy klinicznej po tych kilkudziesięciu de facto godzinach terapii steroidami, już powinniśmy myśleć o jakichś alternatywnych opcjach leczenia. Także to jest na pewno plus tej grupy leków, że ten efekt jeżeli jest obserwowany bardzo szybko. Z drugiej strony wniosek z tych tutaj naszych rozważań jest taki, że również dość szybko jeżeli te leki nie działają, powinniśmy myśleć o jakichś alternatywnych opcjach terapeutycznych dla naszego pacjenta.

KW: Tak, to jest konstelacja pacjentów ciężko chorych, z ciężkim rzutem, u których uzyskaliśmy odpowiedź na leczenie z sterydami. Dzisiaj wiemy już dużo na temat tego co się z tymi chorymi by działo gdyby otrzymywali sterydy przewlekle. Dawniej kiedy nie było alternatyw zapewne była chęć podtrzymania tej terapii sterydowej. Co dzisiaj wiemy na temat tego postępowania?

PE: Tzn. jeśli chodzi o terapię steroidami w nieswoistych zapaleniach jelit to tak naprawdę kluczowa jest dawka jaką zastosujemy. I tak jak wspomnieliśmy czas trwania terapii, który nie powinien być zbyt długi. Jeśli chodzi o optymalny czas leczenia steroidami to nie jest jakoś precyzyjnie zdefiniowany ale uważa się, że ta faza indukcji jeżeli pacjent po włączeniu steroidów czuje się lepiej, jest poprawa, ta faza indukcji tą dawką jakby startową, która zazwyczaj w przypadku pacjentów z colitis ulcerosa w przypadku rzutu np. aktywności umiarkowanej, to jest mniej więcej 40 miligramów w przeliczeniu na prednizon. Wyższe dawki nie ma dowodów, że aby były bardziej skuteczne a na pewno generują więcej działań niepożądanych. Ta terapia powinna trwać kilkanaście dni, dwa tygodnie. Jeżeli jest skuteczna oczywiście. I później powinniśmy stopniowo z tej terapii się wycofywać redukując dawkę prednizonu. Ten sposób redukcji też nie jest ściśle określony, zazwyczaj przyjmuje się redukcję dawki o pięć miligramów co tydzień, niektórzy sugerują aby zwolnić tempo redukcji dawki przy dojściu do dawki 20 miligramów. I wówczas powinniśmy redukować dawkę nieco wolniej dwa i pół miligrama na tydzień. Generalnie ten cykl leczenia steroidami zazwyczaj zamyka się w okresie około dwóch – trzech miesięcy i de facto tego okresu nie powinniśmy przekraczać.

KW: A co by się działo z pacjentem gdybyśmy go przekroczyli?

PE: To znaczy gdybyśmy go przekroczyli nadmiernie tzn. gdyby ta terapia trwała miesiącami albo gdybyśmy do tych leków bardzo często wracali, czyli bardzo często to zazwyczaj mówimy o takiej sytuacji, w której kończymy terapię steroidami i w ciągu dwóch – trzech najbliższych miesięcy znowu istnieje potrzeba intensyfikacji leczenia i znowu się decydujemy na steroidy. To tak naprawdę jesteśmy na prostej drodze do wygenerowania powikłań właśnie takich typowych dla steroidoterapii. Jeden kurs leczenia stereotypami nawet jeżeli on będzie powtarzany raz np. na kilka lat raczej nie powinien spowodować jakichś trwałych następstw, natomiast już takie przewlekanie terapii czy bardzo częste wracanie do niej, no może nieść ze sobą ryzyko poważnych konsekwencji. Niektóre z tych konsekwencji są konsekwencjami nieodwracalnymi.

KW: A czy przewlekła sterydoterapia ma jakiś wpływ na nawrotowość, czyli na kolejne zaostrzenia choroby?

PE: To znaczy tak jak tutaj już dyskutowaliśmy steroidy de facto nie ma dowodów na to aby one goiły zmiany zapalne w przewodzie pokarmowym, w tym sensie rozumiane to gojenie mam na myśli jako gojenie owrzodzeń czy gojenie śluzówkowe. I jakby stosując przewlekle steroidy, my mówiąc tak dość kolokwialnie czy metaforycznie, w jakimś sensie pudrujemy problem. To znaczy pacjent nie odczuwa takich ogólnoustrojowych objawów zaostrzenia, natomiast stan zapalny w przewodzie pokarmowym nadal jest obecny i wiemy z coraz większej liczby badań, że właśnie ten przewlekle aktywny stan zapalny w przewodzie pokarmowym jest tak naprawdę tym głównym bodźcem prowadzącym do nieodwracalnych uszkodzeń w przewodzie pokarmowym. W efekcie w długofalowym ujęciu do kalectwa, które może być związane z nieswoistymi zapaleniami jelit. Pacjent stosując przewlekle takie niskie dawki steroidów w jakiś sposób zafałszowuje tę rzeczywistość. Rzeczywistość tlącego się przewlekle obecnego stanu zapalnego w przewodzie pokarmowym, co niestety jest, tak jak tutaj wspomnieliśmy, prostą drogą do różnego rodzaju komplikacji.

KW: Wspomniał pan przed chwilą, że pacjent stosujący, jakby przywołuje pewien problem czy zjawisko, z którymi mamy jako praktycy do czynienia, że jest pewna albo presja ze strony pacjentów albo wręcz samowola w zakresie rozpoczynania tych terapii czy to z zasobów z poprzednich terapii, które zostały w domu. Z czego to może wynikać i jakie są skutki tego postępowania?

PE: To może wynikać właśnie z tego faktu o którym mówiliśmy, że te leki jeżeli są skuteczne to działają bardzo szybko i pacjent widzi, że bardzo szybko dochodzi do poprawy. Jeżeli nie jest odpowiednio uświadomiony przez lekarza to zapewne też ma pewną nieświadomość tych negatywnych konsekwencji częstego wracania do tejże terapii. I ma dobre doświadczenia, ponieważ już raz zastosowany lek bardzo szybko pomógł, więc chętnie do tego leku wróci. Tu mówimy oczywiście o tych pacjentach, którzy nie doświadczają działań niepożądanych przy pierwszym czy drugim zetknięciu z tym lekiem. Być może też pewien wpływ na to może mieć takie działanie niekiedy euforyzujące steroidów, bo one jednak dodają siłę pacjentowi, który często przez przewlekle aktywną chorobę wcześniej był osłabiony, nie miał energii do tego by normalnie funkcjonować. Tutaj nagle bardzo szybko dochodzi do poprawy stanu ogólnego, jest rzeczywiście taki napęd wzmożony i to powoduje, że pacjenci jeżeli dobre mają doświadczenia przy pierwszym kontakcie z tymi lekami bardzo chętnie do nich wracają i to jest pewne niebezpieczeństwo właśnie wpadnięcia w taką pułapkę pozornej poprawy.

KW: Tak, duża pokusa. Panie Profesorze, a co dla lekarza praktyka, no niekoniecznie specjalisty, bo myślę że w gronie specjalistów to ta wiedza już doskonale opanowana, ale u lekarza praktyka, który ma pacjenta w swojej praktyce ogólnej leczonego z powodu colitis ulcerosa czy choroby Crohna, co powinno być sygnałem, że potrzeba innego leczenia niż sterydoterapia? Kiedy myśleć o zmianie?

PE: To znaczy przede wszystkim trzeba rozmawiać bardzo szczegółowo z pacjentem, bo ja całkiem niedawno z jednym chorym rozmawiając zapytałem się go jak się czuje. To był właśnie pacjent z colitis ulcerosa, który otrzymywał steroidy. Jego odpowiedź była “bardzo dobrze”. Ale kiedy dopytałem się go o konkretne objawy czyli liczbę luźnych nieuformowanych stolców, obecność krwi w kale. Okazało się, że tak naprawdę ten pacjent miał zaostrzenie, nawet nie łagodne tylko co najmniej umiarkowane, ale on traktował tę poprawę, która zaszła po wielu tygodniach bardzo aktywnej choroby jako zmianę in plus i był z tej poprawy zadowolony. Więc wydaje mi się, że przede wszystkim musimy szczegółowo z pacjentami rozmawiać i dopytywać się o te objawy kliniczne, które jakby wprost są znamionami jednak aktywnej, nieopanowanej choroby. Typu właśnie głównie krew w kale, liczba luźnych wypróżnień, akurat jeśli chodzi o colitis ulcerosa ból brzucha nie jest takim objawem, który ma dużą czułość w prognozowaniu tego czy choroba jest aktywna czy nie. Więc przede wszystkim musimy pytać pacjenta o konkretne objawy i jakby musimy być ambitni. Musimy być ambitni w celach, które sobie stawiamy i pacjentowi de facto i musimy pacjentowi też wytłumaczyć dlaczego jesteśmy ambitni, dlaczego nas nie zadowala to, że pacjent ma 3 – 4 luźne stolce na dobę z obecnością na przykład w co drugim wypróżnieniu świeżej krwi. Dla pacjenta to może być sytuacja bardzo dobra, bo wcześniej tych stolców było 15. Ale my z tego powodu nie powinniśmy być zadowoleni, powinniśmy zachęcać pacjenta jednak do pogłębienia analizy obecnej sytuacji i do dokonania zmian w leczeniu, ponieważ to nie jest cel, którego my oczekujemy. I to jest jakby pierwsza rzecz, na którą należy zwrócić uwagę szukając tych właśnie takich alarmowych okoliczności. No i oczywiście na pewno powinno nas zaniepokoić taka sytuacja kiedy pacjent w swoim wywiadzie przewleka steroidoterapię. Czyli stosuje ją powyżej trzech miesięcy i np. stosuje małe dawki steroidów przez wiele miesięcy, powyżej tych trzech miesięcy, ponieważ w momencie gdy redukuje dawkę czuje się gorzej, więc przewleka po prostu małe dawki steroidów. No i trzeci scenariusz to taki, w którym po prostu mamy pacjenta steroidozależnego, czyli takiego, który jest w stanie odstawić steroidy, ale w ciągu trzech miesięcy od tego momentu ponownie do tych leków wraca. I to są te trzy sytuacje. Czyli niedoszacowanie powagi aktualnej sytuacji, steroidozależność i przewlekanie małych dawek steroidów.

KW: Tak, to bardzo ważne scenariusze. A gdybyśmy chcieli jeszcze pacjenta ocenić w długiej perspektywie czasu, bo to powiedzieliśmy jakby nieskuteczność terapii rozpoczętej, oporność na sterydy, zależność od sterydów, a co myśleć o pacjencie, których w jakimś stopniu opisują losy kohorty badaniu Ipsen, gdzie jest częsta nawrotowość. Jeżeli pacjent ma nawroty choroby kilka razy w roku, owszem one reagują na sterydy. Co myśleć o takim chorym? Czy on jest dobrym kandydatem na poszukiwania innej formy terapii?

PE: Zdecydowanie tak. I tutaj jakby nawiązuje do tego o czym też już rozmawialiśmy, do tego uszkodzenia przewodu pokarmowego, który nawet za pomocą bardzo skomplikowanych narzędzi jesteśmy w stanie to uszkodzenie zobiektywizować. To są takie uszkodzenia, które są uszkodzeniami często nieodwracalnymi, wiążą się z koniecznością leczenia chirurgicznego nierzadko i taki stan takiego przewlekłego tlącego się zapalenia, który nie zaburza codziennego funkcjonowania pacjenta nawet, to jest stan, na który nie powinniśmy się jako lekarze godzić, ponieważ tak jak wspomniałem coraz więcej mówi się o niepełnosprawności związanej z niekontrolowaną nieswoistą chorobą zapalną jelit. A tej niepełnosprawności jesteśmy tylko w stanie uniknąć w momencie gdy okiełznamy to zapalenie i będziemy dążyli do nie tylko remisji klinicznej, ale również remisji endoskopowej. Mówi się teraz o remisji histopatologicznej i na pewno steroidy jeżeli nie działają to nie są to leki, które na dłuższą metę te efekty pozwalają osiągnąć.

KW: No dobrze, czyli warto zbudować tą świadomość, że są inne możliwości i one są już powszechnie znane. Czyli gdybyśmy mieli krótko podsumować: jeżeli nie sterydy, to co?

PE: To znaczy to też zależy od tego z jakim pacjentem mamy do czynienia. Ale taka najbardziej klasyczna sytuacja to jest pacjent steroidozależny, czyli taki, który redukuje dawkę steroidów, odstawia ten lek najczęściej i po bardzo krótkim czasie musi do tego leku wrócić. Więc właściwie przy pierwszym tego typu nawrocie w krótkim czasie po odstawieniu sterodiów już powinniśmy zastanowić się co poszło nie tak. Być może dawka steroidów była za mała, być może tempo redukcji było za szybkie, a być może po prostu mamy do czynienia z klasyczną sytuacją steroidozależności. I wówczas należy pomyśleć o lekach, które mają udowodniony potencjał gojenia jelita. Takimi lekami na pewno są leki immunosupresyjne z grupy chociażby tiopuryn: azatiopryna czy 6-merkaptopuryna. Takim lekiem jest chociażby metotreksat, aczkolwiek on głównie znajduje zastosowanie w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Niemniej jednak wytyczne mówią o możliwości zastosowania tego leku również we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. No i mamy całą można powiedzieć gamę nowych leków. Leków o nowoczesnych mechanizmach działania, mechanizmach działania bardzo precyzyjnych. Tu mam na myśli leki biologiczne a także nową grupę leków tzw. leków małocząsteczkowych.

KW: Gdybyśmy mieli odnieść się do profilu bezpieczeństwa na początek samych sterydów i tych leków immunomodulujących i leków biologicznych. Jak moglibyśmy zważyć ciężar tych tych zdarzeń, które towarzyszą terapiom?

PE: To znaczy tutaj na szali musimy z jednej strony położyć mówiąc o bezpieczeństwie efektywność tych leków. No i właśnie to bezpieczeństwo na drugim biegunie, ponieważ jeżeli mamy lek, który jest lekiem bardzo skutecznym ale wiąże się z nim pewne ryzyko działań niepożądanych to być może jest to i tak opcja, którą należy rozważyć. Dlatego zawsze mówiąc o bezpieczeństwie musimy o tym bezpieczeństwie mówić w kontekście również korzyści jakie pacjent może odnieść z wyniku zastosowania danej interwencji terapeutycznej, bo wtedy te korzyści mogą bardzo istotnie przewyższać ewentualne zagrożenia. Natomiast, no bezpieczeństwo na pewno jest jednym z tych kluczowych parametrów, na które zwracają uwagę pacjenci i obok właśnie skuteczności to bezpieczeństwo jest tą drugą rzeczą. Tak naprawdę były takie badania gdzie pytano pacjentów czy są zainteresowani tym gojeniem śluzówkowym, o którym mówimy, gojeniem histopatologicznym. Tak naprawdę oni tym nie są zainteresowani, oni są zainteresowani tym aby czuć się dobrze, aby nie mieć objawów aktywnej choroby, ale też żeby stosować terapię, która będzie terapią bezpieczną i na pewno jeżeli ocenimy ten bilans korzyści i ewentualnych strat, strat definiowanych jako działania niepożądane, to leki biologiczne wypadają tutaj najkorzystniej.

KW: Czyli odchodzenie od terapii sterydowej także powinno być podyktowane długofalowym bezpieczeństwem pacjenta. Tak, i to jest już wiedza już ugruntowana. Panie profesorze, a gdybyśmy chcieli jeszcze zastanowić się nad tym co to jest Okno Możliwości. To jest taki termin, który dość często się pojawia. Proponowane są jego jakby miary i lokalizacje. Kiedy ono występuje w terapiach czy w terapii nieswoistych chorób zapalnych jelit i o co w nim chodzi, w tym pojęciu?

PE: Tu chodzi o to aby nie zaprzepaścić okazji do tego by wprowadzić pacjenta w taki dobrostan, który zmniejszy ryzyko właśnie wystąpienia nieodwracalnych powikłań. I tak naprawdę badania dotyczące właściwie wszystkich leków biologicznych pokazują w sposób jednoznaczny, że im wcześniej w historii naturalnej nieswoistej choroby zapalnej jelit zastosujemy leczenie, które de facto goi jelito, a nie tylko zmniejsza ogólno ustrojowe wykładniki aktywnego zapalenia, tym jest większa szansa, że tych powikłań unikniemy i jest prawdopodobnie szansa, bo tego też na sto procent nie wiadomo, że jesteśmy w stanie wpłynąć na często bardzo niekorzystną, naturalną historię nieswoistych chorób zapalnych jelit. My chcemy tę naturalną historię zmienić. I właśnie wykorzystanie tego Window Opportunity, tego okresu gdzie choroba jest jeszcze na wczesnym etapie rozwoju. Wykorzystanie tego momentu rozumiane jako zastosowanie właśnie tych efektywnie działających leków, leków które mogą być przewlekle stosowane w sposób bezpieczny, wykorzystanie tego momentu to jest aktualnie można powiedzieć ten główny cel naszego postępowania terapeutycznego.

KW: Czy zgodzi się pan z tą propozycją aby to było pierwsze 18 miesięcy od rozpoznania choroby?

PE: Tak naprawdę danych w tym zakresie nie mamy aż tak wiele by w sposób taki jednoznaczny to definiować. Ale rzeczywiście są takie […], już kilka lat temu właśnie można powiedzieć zostało zdefiniowane, są takie propozycje aby to było 18 miesięcy. Można powiedzieć, że w jakimś stopniu my wzorujemy się na tych danych czy tych dowodach, którymi dysponują zazwyczaj nieco wcześniej niż my reumatolodzy. Oni również zmienili zupełnie podejście do leczenia chociażby reumatoidalnego zapalenia stawów, gdzie właściwie liczy się tak naprawdę każdy tydzień od momentu rozpoznania chociażby właśnie tej jednostki chorobowej. Każdy tydzień w kontekście momentu włączenia leku, który modyfikuje przebieg choroby. Zresztą przecież te leki taką noszą nazwę w reumatologii, bo one modyfikuje przebieg choroby ale tylko wtedy kiedy są włączone odpowiednio wcześnie. I my również podobne okna czasowe próbujemy definiować. Jedną z propozycji jest rzeczywiście wspomniane 18 miesięcy od momentu postawienia diagnozy.

KW: To bardzo mało.

PE: Tak, to jest bardzo mało. Natomiast jest to myślę wystarczająco dużo, aby podjąć próbę tzw. klasycznej terapii. Biorąc klasyczny mam na myśli, tak globalnie patrząc, już nie rozdzielając na chorobę Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa, ta klasyczna terapia zazwyczaj jednak opiera się na właśnie na steroidach w pierwszej próbie terapii, i na preparatach kwasu 5-aminosalicylowego. Ale te 18 miesięcy myślę, że jest wystarczającym czasem aby się zorientować czy właśnie taka strategia, klasyczna strategia leczenia będzie strategią właściwą dla danego pacjenta. Także jest to mało ale przy odpowiedniej jakby wyjaśnieniu celów terapeutycznych właśnie pacjentowi i przy odpowiedniej świadomości lekarza wydaje mi się, że jest to wystarczający czas aby w sposób adekwatny do jakby agresywności przebiegu choroby u danego pacjenta zareagować.

KW: Zgadzam się w pełni. Natomiast rzeczywiście, w moim odczuciu 18 miesięcy zważywszy na to jak często pacjent wraca do nas do gabinetu, nie są to wizyty co tydzień, zdecydowanie rzadziej to jakby ten proces decyzyjny powinien rzeczywiście być sprawny. Zatem panie profesorze, chciałem bardzo serdecznie podziękować za te wszystkie uwagi, za podkreślenie znaczenia alternatywy dla przewlekłego stosowania sterydu i zwrócenia uwagi na te wszystkie praktyczne aspekty, z których może wynikać ich przewlekłe stosowanie często z inicjatywy pacjenta lub wręcz z powodu jakiejś formy jego samowoli i w podkreśleniu całej gamy korzyści jakie możemy mieć z wczesnej interwencji i wykorzystania okna możliwości na terapie, które są i bezpieczniejsze jak się wydaje od przewlekłego stosowania sterydów i ewidentnie pozwalają uzyskać ewidentnie korzystne cele dla przebiegu choroby u pacjentów, których patologie jak wiemy są w tej chwili nieuleczalne. Bardzo dziękuję panu profesorowi za spotkanie i wszystkich państwa zachęcam do subskrypcji naszych podcastów, a także do kontaktu z autorami tej audycji pod adresem IBDpodcast@takeda.com. Dziękuję państwu za uwagę.

PE: Bardzo dziękuję. Do widzenia.